Головокружение

А.Д.Соловьева

Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова

Головокружение является одной из наиболее частых жалоб: на приеме у врача общей практики жалобы на ощущение головокружения выявляются у 5% пациентов, у специалиста-оториноларинголога – у 10% (W.Osterveld, 1991).

Головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью. W.Osterveld (1985 г.) описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение, в 40% случаев причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, глаз, ушей и других соматических страданий.

Больные, имеющие ведущим симптомом головокружение, относятся к “трудным” как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Головокружение, как боль, страх или подавленное состояние, относится к субъективным жалобам больного. Сообщая врачу о головокружении, пациент может иметь в виду самые разнообразные ощущения – чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки.

Диагностика головокружения
Для того чтобы определить, испытывает ли человек истинное или системное головокружение, необходимо предложить пациенту подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: “Мне казалось, что комната вращается вокруг меня”, – можно с убежденностью судить о наличии головокружения. Важным является наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и рвота. Собирая анамнез, необходимо отметить длительность головокружения, связь с переменой положения. Следует также помнить, что ряд антигипертензивных, противоэпилептических, противоревматических и других средств может вызывать побочное действие в виде головокружения.

Существуют простые диагностические пробы для выявления головокружения. Прежде всего необходимо измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя. Значительное снижение АД в вертикальном положении свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии и говорит о том, что симптом, имеющийся у пациента, не является истинным головокружением, а связан с липотимией, когда пациент резко встает.

Для оценки поддержания равновесия традиционной является проба Ромберга.
Важный диагностический критерий – выявление нистагма. Нистагм – это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову прямо при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм может также быть спровоцирован изменением положения головы.

При специальном исследовании у ЛОР-врача используются температурные тесты, когда наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7°С выше или ниже температуры крови. Температурные тесты могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Нистагм отмечается во время головокружения и является объективным критерием наличия истинного головокружения. Продолжительность нистагма можно зафиксировать методом электронистагмографии. Наконец, используют ротационное тестирование, при котором пациента вращают на специальном стуле вокруг вертикальной оси и регистрируют движения глазных яблок.

В последнее время оказался перспективным метод исследования следящей функции глаз в фоне и отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы в своем функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения. В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан метод определения функционального состояния окуломоторной системы компьютерных стимуляционных программ (Л.Н.Корнилова и соавт., патент №1454374).

Механизмы поддержания равновесия
К механизмам поддержания равновесия у человека относятся: вестибулярная, зрительная системы, глубокая и поверхностная чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, лобно-височными долями больших полушарий мозга. Первостепенная роль отводится вестибулярным рецепторам, они определяют силы гравитации, переводят информацию в импульсы, которые расшифровываются мозгом (Luxon, 1984). В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая управляет позными движениями. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального и нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов (Brodal, 1974). Известно, что вестибулярные ядра связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами через продольный медиальный пучок мультисинаптическими связями с ретикулярной формацией; моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальным продольным пучком; мозжечком; вегетативной нервной системой, поэтому “полом” в этой разветвленной системе в любом отделе может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.

Типы головокружения
Головокружение подразделяется на системное и несистемное, а также на различные типы. Первый тип – это системное головокружение. Второй тип головокружения связан с липотимическими состояниями и обмороками различной природы. Третий тип головокружения имеет смешанную природу и представляет собой нарушения походки и неустойчивость. Четвертый тип – психогенное головокружение. Второй, третий и четвертый типы головокружений носят несистемный характер. Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружение. Оно не связано с поражением самой вестубулярной системы, для него не характерно снижение слуха, отрицательны вестубулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.

Системное головокружение
Первый тип – системное головокружение – называют также вестибулярным, или истинным, головокружением, или вертиго. Этот вид головокружения проявляется иллюзией вращения собственного тела или окружающих предметов в определенном направлении в пространстве, сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Этот тип головокружения может быть обусловлен поражением вестибулярной системы как на периферическом, так и центральном уровнях.

При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга (А.С.Шеремет, 2001), т.е. периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые – патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.). Поражение вестибулярной порции между пирамидой и мозгом (задняя черепная ямка – ЗЧЯ) выделяют в особую промежуточную форму (невринома VII черепно-мозгового нерва). Причина периферического поражения вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты различной этиологии – вирусные и бактериальные, воздействие ототоксичными антибиотиками, термические, травматические, тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение костной стенки холестеатомой, травмы височной кости с переломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные). Нередко вестибулярное головокружение возникает на фоне шейного остеохондроза с вертеброгенно-базилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболевании щитовидной железы, сахарном диабете. Лабиринт может поражаться при сифилисе, ВИЧ-инфекции, при патологии желудочно-кишечного тракта, при вегетососудистой дистонии, наследственной патологии лабиринта и т.д.

Болезнь Меньера является классическим примером острого рецидивирующего системного (вестибулярного) головокружения и считается самостоятельной нозологической формой. При этом поражается преимущественно внутренне ухо. Начало заболевания внезапное или постепенное. Головокружение при болезни Меньера может продолжаться долго (до 12–24 ч). Частота приступов от 1 раза в год до нескольких раз в день. Для болезни Меньера характерно понижение слуха и наличие вегетативных симптомов. Патогенез болезни до сих пор не ясен, известен лишь патоморфологический субстрат болезни (эндолимфатический гидропс).

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – горизонтальным или горизонтально-ротаторным различной интенсивности. Характеристика нистагма зависит от положения глаз: нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает в сторону медленного компонента. При периферическом поражении состояние глаз нормальное, нарушения глазодвигательных нервов нет. Чаще всего процесс бывает односторонним, сопровождается понижением слуха. Приступы всегда без потери сознания. Для периферического головокружения характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др. При неврологическом обследовании патологии не выявляется. Внешние факторы (свет, звук, речь, мелькание предметов, движение глаз) приводят к усилению головокружения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Оно характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад. Больной ощущает, что “комната поехала”. Головокружение длится несколько секунд. Неврологической симптоматики нет. Течение заболевания может быть самым различным. Иногда приступ бывает кратковременным, возникает один или несколько раз в жизни. Лишь изредка ДППГ сохраняется длительное время. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, среднего отита или стапедэктомии, а также при интоксикациях и вирусных инфекциях. Идиопатические случаи заболевания связаны с дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в полукружном канале, в результате чего повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.

Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит). Проявляется внезапным продолжительным головокружением с тошнотой, рвотой, чувством страха и нарушением равновесия. Головокружение продолжается несколько дней, далее развивается слабость, неустойчивость. Больные переносят это состояние крайне тяжело. Характерен спонтанный нистагм, часто отмечается позиционный нистагм. Слух не снижен, однако могут возникать шум и заложенность в ухе. У половины больных приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина заболевания не известна. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели самостоятельной нозологией.

Лабиринтиты (серозные и гнойные). Основными причинами поражения лабиринта являются вирусные заболевания, острый и хронический отиты различной этиологии, травмы и операции. Расстройство равновесия и системное головокружение сопровождаются снижением слуха. В пожилом возрасте могут возникать и сосудистые нарушения при наличии гипер- или гипотонии. В этих случаях лабиринтит возникает в результате сосудистого криза, сопровождается системным (вестибулярным) головокружением, снижением слуха. Симптоматика постепенно регрессирует на фоне патогенетической терапии.

Невринома статоакустического нерва (VIII пара черепно-мозгового нерва). Начало заболевания постепенное. Головокружения редкие. Снижение слуха наступает быстро при развитии опухоли во внутреннем слуховом проходе, но чаще она локализуется в области мостомозжечкового угла, и тугоухость развивается годами. Невринома VIII нерва в некоторых случаях может проявляться острым системным головокружением, что может привести к ошибочному диагнозу болезни Меньера, вестибулярного нейронита, лабиринтита и др. Для невриномы характерно сочетанное поражение лицевого, тройничного нервов, признаки поражения мозжечка, изменения на глазном дне. Необходимо раннее обследование с привлечением отоневролога, окулиста, невропатолога, однако наибольшую диагностическую ценность имеет проведение магнитно-резонансной томографии.

Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня может быть обусловлено ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями ЗЧЯ, а также опухолями в других отделах. Патологические процессы, развиваясь в мозге, приводят к нарушению связей вестибулярного аппарата с корой головного мозга (стволовые энцефалиты, выраженная внутричерепная гипертензия, вертебробазилярная недостаточность, при дегенеративном заболевании мозга). При центральном поражении вестибулярного аппарата вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха не характерно.

Вертебробазилярная недостаточность – частая причина головокружения у пожилых людей, имеющих сосудистые факторы риска. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебробазилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности сомнителен. Такие признаки, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда изгиб одной или обеих позвоночных артерий, обнаруженный при ультразвуковом исследовании сосудов шеи, также не являются достаточными основаниями для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы.

Несистемное головокружение
Второй тип головокружения – несистемное головокружение в картине липотимического состояния характеризуется ощущением дурноты (общей слабости, тошноты), холодным потом, предчувствием падения или потери сознания. В основе его лежат липотимические состояния или обмороки. Причиной синкопы могут быть вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный синдром (в том числе и психогенного генеза), синдром гипервозбудимости каротидного синуса, кашлевой синкоп, никтурический, гипогликемический синкоп, ортостатические обмороки разного происхождения). При головокружении данного типа нередко имеется артериальная гипотензия. Головокружение сопровождается астеническим состоянием после острых инфекционных и соматических заболеваний, анемии, острой потери крови.

Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях, появляются звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин – сахарный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности, при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая–Дрейджера и других дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Для уточнения природы головокружения и обмороков необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиальной патологии. Определенное диагностическое значение имеют проба Даньини–Ашнера, проба Вальсальвы. Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу, это состояние трудно оценить словесно, возникает оно при передвижении больного и проявляется в неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или взорными расстройствами. Характер головокружения неоднороден и не всегда четко определяется. Данный тип головокружения может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии (синдром Арнольда–Киари), при шейном остеохондрозе и остеопорозе (например, в картине заднего шейного симпатического синдрома), гиперэкстензии, хлыстовой травме. Существенное значение имеет наличие патологического процесса в шее, что может привести к синдрому Унтерхарншейдта.

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.

Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах, а также может быть побочным эффектом некоторых фармакологических препаратов.

Четвертый тип – психогенное головокружение. Жалобы на головокружение входят в “десятку” самых частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с невротическими расстройствами. Психогенное головокружение облигатно сопровождается выраженными страхом и тревогой, а также вегетативными нарушениями – сердечно-сосудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокружение отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома, учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболическим расстройствам, повышению нервно-мышечной возбудимости и др. При этом пациенты определяют свои ощущения как дурноту, легкость в голове, нередко симптомы головокружения сочетаются с шумом и звоном в ушах, повышенной чувствительностью к звуковым стимулам, неустойчивостью при ходьбе.

Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки. Ее симптомы в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, “предобморочного состояния”, страха падения и нарушения равновесия.

Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и и.д. В этих случаях существующая с детства вестибулопатия принимает участие в симптомообразовании при психогенном заболевании и тем самым играет важную роль в возникновении жалоб на головокружение.

Лечение головокружения
Лечение головокружения складывается из нелекарственных методов и лекарственной терапии. Больные, имеющие вертиго, подвергаются определенной тренировке. Разработаны специальные комплексы упражнений (адаптационной терапии), которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение.

К лекарственной терапии относится применение противотошнотных препаратов, таких как прохлорперазин и циннаризин, положительный эффект дают меклозин, пирацетам. Анксиолитики назначают для купирования приступов страха при острых приступах головокружения при болезни Меньера, применяют диуретики и диету с низким содержанием соли. Используют и хирургическое лечение.

Около 80 лет назад Генри Дейл обнаружил, что гистамин (-аминоэтилимидазол) входит в состав большинства тканей млекопитающих (название “гистамин” происходит от греческого hystos – ткань). Гистамин участвует в различных процессах, взаимодействуя со специфическими рецепторами, обнаруживаемыми в различных клетках-мишенях (H.Dale, 1953; P.Grass, 1982). Свыше 30 лет тому назад гистамин был использован при лечении водянки лабиринта внутреннего уха (болезнь Меньера).

Роль гистамина в ЦНС до конца не изучена. Предполагают, что в области внутреннего уха гистамин может играть аналогичную роль, что и в периферических тканях, т.е. роль медиатора как иммунологических, так и воспалительных реакций (J.Arrang и соавт., 1983, 1985; H.Timmerman, 1991). Однако в большей степени гистамин является также передаточным элементом в нейронах подобно тому, как, например, ацетилхолин или норэпинефрин. В ЦНС с помощью иммуноцитохимических методов локализованы нейроны, содержащие гистамин в области заднего подбугорья – гипоталамуса (nucleus tuberomammilaris). Гистаминергическая система играет определенную роль в сердечно-сосудистых рефлексах, в интенсификации диуреза, выделении желудочного сока и некоторых гормонов, в метаболических превращениях, феноменах сна и бодрствования, а также оказывает влияние на мозговую циркуляцию. В настоящее время различают три типа гистаминовых рецепторов: постсинаптические Н1 и Н2, а также пресинаптический Н3.

Бетагистин – синтетический препарат, имеющий сродство к Н1- и Н3-гистаминовым рецепторам, расположенным во внутреннем ухе, вестибулярных ядрах ЦНС. Механизм действия его полностью неизвестен. Действует он главным образом на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетагистин также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва. Нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Клиническим эффектом являются снижение частоты и интенсивности головокружения, уменьшение шума в ушах, улучшение слуха в случае его понижения.

В отечественной литературе появились сообщения о влиянии бетагистина на венозный отток из полости черепа, который уменьшал ощущение головокружения (С.А.Афанасьева и соавт., 2003).

Нами проведено лечение бетагистином 39 больных, имеющих четыре описанных ранее типа головокружения. Результаты исследования показали, что бетагистин оказывает положительный эффект. Он не только купировал и или уменьшал ощущение головокружения, улучшал слух, уменьшал шум в ушах, но и значительно уменьшал психовегетативные (гипервентиляционный и эмоционально-аффективные) расстройства, улучшал качество жизни. Наибольший положительный эффект отмечен у больных, страдающих психогенным головокружением.
Как видно из сказанного, головокружение для больных является эмоциональным стрессом. Поэтому к ним должно применяться щадящее отношение и продуманные терапевтические воздействия.

Литература
1. Шеремет А.С. Concilium medicum. 2001; Приложение: 3–8.
2. Arrang J, Garbarg M. Nature 1983; 302: 149–57.
3. Dale HH. Adventures in physiology. London: Pergamon Press 1953.
4. Grass PM. J Cereb Blood Flow Metab 1982; 2: 3–23.
5. Osterveld WJ. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 479 (Suppl.): 29–34.
6. Osterveld WJ. Drugs 1985; 30: 275–83.
7. Timmerman H. Acta Otolaryng (Stockh.) 1991; 479 (Suppl.): 5–11.
8. Афанасьева С.А., Горбацева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Неврол. журн. 2003; 4 (8): 38–42.
9. Бродал А., Вальберг Ф., Потпедио О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональная коррекция (пер. с англ.). М.: Наука, 1966.

Источник: http://www.consilium-medicum.com

Головокружение



Головокружение

МКБ-10

R11.11.

МКБ-9

787.0787.0



Vertigo

МКБ-10

H81, R42

МКБ-9

780.4780.4

eMedicine

neuro/

neuro/

MeSH

D014717

D014717

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног. В ряде случаев головокружение сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, изменением частоты пульса, колебаниями АД. Приступы головокружения продолжаются от нескольких минут до многих часов. Помимо субъективных расстройств и вегетативных нарушений, нередко обнаруживается нистагм.

Как «головокружение», описывают самые разнообразные ощущения, поэтому первоочередной диагностической задачей является уточнение характера жалоб больного. Как правило, их можно отнести к одному из четырех клинических типов головокружения.

Головокружение — одна из самых частых и в то же время одна из самых «нелюбимых» врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз и уха. [1]

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b6/Optokinetic_nystagmus.gif

http://bits.wikimedia.org/static-1.22wmf12/skins/common/images/magnify-clip.png

Горизонтальный оптокинетический нистагм.

Системное головокружение

Системное, или вестибулярное головокружение — ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нарушением слуха и равновесия, а также осциллопсией (иллюзия быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих предметов). Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы — периферического или центрального ее отделов.

Обморок и предобморочное состояние

Больные отмечают чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, «легкости» в голове. Часто сочетается с бледностью кожных покровов, сердцебиением, чувством страха, потемнением в глазах, тошнотой, повышенным потоотделением. Наиболее частыми причинами являются заболевания сердца и ортостатическая гипотензия.

Нарушение равновесия

В ряде случаев под «головокружением» больные подразумевают нарушение равновесия (баланса тела). Наблюдается неустойчивость, шаткость при ходьбе, «пьяная» походка. Характерно сочетание с парезами, расстройствами чувствительности, дискоординацией и осциллопсией. Симптомы, вызванные нарушением равновесия, отмечаются при стоянии и ходьбе и отсутствуют в положении сидя и лежа.

Цервикогенное головокружение

Особый вариант головокружения, преимущественно связанный с искажением проприоцептивной импульсации от шейных структур, которая в норме свидетельствует о положении головы относительно туловища. Головокружение в этом случае, как правило, возникает на фоне боли и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника.

Психогенное головокружение

Для психогенного головокружения, наблюдающегося, чаще, при тревожных, конверсионных расстройствах или депрессии, характерны трудноописываемые ощущения, не соответствующие предыдущим типам головокружения. Больные могут жаловаться на «туман», «тяжесть» в голове, чувство опьянения, дурноту. Сходные неопределенные симптомы могут возникать на ранних стадиях либо при атипичном течении органических заболеваний.

  1. Г. Вейс «Неврология» Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. — М., Практика,1997. −640 с. [1]

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение



Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

Balance Disorder Illustration A.png

Лабиринт внутреннего уха.

МКБ-10

H81.181.1

МКБ-9

386.11386.11

OMIM

193007

193007

DiseasesDB

1344

1344

eMedicine

ent/761  emerg/57emerg/57 neuro/411neuro/411

ent/761  emerg/57emerg/57 neuro/411neuro/411

MeSH

D014717

D014717

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — это заболевание, связанное с проблемами во внутреннем ухе. Симптомы проявляются в эпизодических головокружениях, возникающих при изменении положения головы. Также используется сокращение ДППГ или BPPV (от английского названия Benign paroxysmal positional vertigo). Около 17 % случаев головокружения приходятся на данное заболевание. У женщин проявляется чаще, чем у мужчин.

Причины

Внутри лабиринта внутреннего уха находится скопление кристаллов кальцита, которые называются статолиты. У пациентов с ДППГ статолиты смещены с их обычного положения внутри перепончатого мешочка ушного лабиринта и со временем они переходят в один из полукружных каналов. Изменение положения головы в этом случае вызывает движение статолитов, изменение нормальной гидромеханики жидкостей внутреннего уха и, как следствие, ощущение вращательного головокружения.

Симптомы и проявления головокружение, которое ощущается как вращательное

  • краткая продолжительность (пароксизмальная): головокружение длится секунды или минуты

  • иногда появляются тошнота и рвота.

Постановка диагноза

Ощущения головокружения у пациента сопровождается непроизвольным движением глаз. Доктор может спровоцировать приступ головокружения с тем, чтобы обнаружить эти движения и проследить их направление. Для этого может использоваться специальное оборудование, либо движение глаз оценивается врачом визуально.

Лечение

Одним из методов лечения является использование позиционных маневров. Один из них известен как Маневр Эпли. Хирургическое вмешательство, такое, как преграждение полукружного канала, имеет место, однако несет в себе такие же риски, как и любая нейрохирургическая процедура. Операция является крайним средством для серьёзных и устойчивых случаев заболевания, на которые не действуют консервативные методы.

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб во врачебной практике. Оно возникает при разнообразных заболеваниях нервной системы, внутреннего уха и др.

Головокружением больные нередко называют ощущения дурноты, предобморочные состояния, неустойчивость, что еще больше затрудняет диагностику. Термином же «головокружение» обозначают иллюзию движения (обычно вращения). Такое головокружение, как правило, возникает вследствие патологии структур периферического вестибулярного аппарата. Несмотря на множество причин, приводящих к головокружению, один из самых частых диагнозов у таких больных — это вертебробазилярная недостаточность. Нередко встречаются больные с позиционным головокружением, у которых оно возникает при поворотах или наклонах головы. При обследовании у них, как правило, обнаруживают остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда — изгиб одной или обеих позвоночных артерий — при ультразвуковом дуплексном сканировании.

Эти изменения считают достаточным основанием для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. Между тем в настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является результатом поражения периферического вестибулярного аппарата. В качестве примера приводим следующую историю болезни.

Головокружение. Пример истории болезни.

Больная М., 39 лет, обратилась с жалобами на головокружение, возникающее при запрокидывании головы и поворотах головы влево, ощущения сердцебиения. Заболела за месяц до обращения, когда впервые без видимых причин внезапно при запрокидывании головы появилось системное головокружение.

Больная сразу обратилась к неврологу, который назначил обследование — рентгенографию шейного отдела позвоночника, ультразвуковую экстракраниальную и транскраниальную допплерографию. При рентгенографии были выявлены начальные проявления межпозвонкового хондроза, ункоартроз.

При ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов шеи обнаружено уменьшение линейной скорости кровотока в правой позвоночной артерии, что расценено как недостаточность кровотока. При транскраниальной допплерографии изменений выявлено не было. Пациентке была назначена медикаментозная (никошпан, глицин, феназепам) и мануальная терапия. На фоне лечения положительной динамики в состоянии больной отмечено не было, и на момент обращения головокружение сохранялось в той же степени, что и в начале заболевания.

При обследовании: состояние удовлетворительное, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 86 в минуту. В неврологическом статусе менингеальных симптомов не выявлено, очаговой неврологической симптоматики нет. Отмечается легкий вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника в виде напряжения паравертебральных мышц (чуть больше слева), небольшого ограничения поворотов головы влево. Следует отметить, что во время последнего посещения центра мануальной терапии пациентке была дана рекомендация значительно сократить движения головой, что она добросовестно и выполняла.

Отоневрологическое обследование: при исследовании спонтанной активности движения глаз в очках Блессинга — спонтанный нистагм отсутствует, при выполнении пробы Hallpike и повороте головы влево возникал позиционный нистагм, ротаторный, направленный в сторону левого уха, сопровождающийся системным головокружением длительностью до 10 секунд. Спонтанный нистагм возникал после кратковременного латентного периода (2-3 секунд). Головокружение прекращалось самостоятельно с окончанием позиционного нистагма. При выполнении пробы с поворотом головы вправо позиционный нистагм и головокружение не возникали. Клинический анализ крови без изменений. В биохимическом анализе крови выявлена незначительная гипербилирубинемия. При холтеровском мониторировании ЭКГ выявлено преобладание тахикардии, без четкой связи между ощущениями больной и изменениями на ЭКГ.

На основании проведенного обследования был установлен диагноз - Отолитиаз заднего полукружного канала левого уха. После проведения реабилитационного маневра головокружение полностью прекратилось. Спустя четыре недели после проведения маневра больная была осмотрена повторно. Головокружение не беспокоит, в пробе Hallpike головокружения и позиционного нистагма не возникает.

Приведенное наблюдение иллюстрирует широко распространенное явление, когда минимальные изменения на рентгенограммах шейного отдела позвоночника и при ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы расцениваются как единственная причина головокружения, вследствие чего назначается неадекватная терапия.

Доброкачественное позиционное головокружение

Доброкачественное позиционное головокружение — одна из самых частых форм головокружения. Несмотря на это, оно часто не диагностируется. Впервые позиционное головокружение было описано Робертом Барани в 1921 году. В 1952 году Dix и Hallpike предположили, что это заболевание связано с поражением статолитовых органов, поскольку приступ головокружения вызывается поворотами головы, и разработали провокационную диагностическую пробу.

Дальнейшие патоморфологические исследования показали, что на куполе полукружного канала у больных, страдавших доброкачественным позиционным головокружением, откладывается базофильное вещество. Предполагается, что в большинстве случаев отложение появляется из статоконий дегенерирующей статолитовой мембраны эллиптического мешочка, которые под действием гравитации при критическом положении головы вызывают движение купола полукружного канала, что и является причиной головокружения.

Симптомы головокружения

Обычно больные жалуются на головокружение в положении лежа, при поворотах в постели или при запрокидывании головы. По этой причине головокружение сильнее утром. Приступ обычно быстро проходит и редко продолжается больше минуты. Однако после приступа в течение нескольких часов или даже дней больные нередко отмечают несистемное головокружение, слабость или ощущение неустойчивости.

Иногда сильное головокружение возникает ночью, во время сна, заставляя больного проснуться. Головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой. Заболевание протекает доброкачественно: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет.

Причины головокружения

Этиология заболевания в большинстве случаев остается неизвестной. Предполагают, что доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы или в результате вирусной инфекции. Связи между доброкачественным позиционным головокружением и вертебробазилярной недостаточностью нет. Женщины болеют примерно в два раза чаще мужчин. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще — в 50-60 лет.

Диагностика головокружения

Диагностика головокружения относительно проста и основывается прежде всего на характерных жалобах больного. Для подтверждения диагноза применяют позиционную пробу Hallpike.Лечение доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении реабилитационного маневра. При этом осуществляются повторные движения в плоскости пораженного полукружного канала. В результате отолитовые отложения отрываются и попадают в преддверие лабиринта. Исчезновение этих отложений из канала приводит к прекращению головокружения. Медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты (например, меклозин) не устраняют острого приступа позиционного головокружения. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение.

Таким образом, доброкачественное позиционное головокружение является одним из самых распространенных вариантов головокружения. Благоприятный прогноз и высокая эффективность лечения делают необходимой своевременную диагностику этого заболевания.

Обратите внимание!

  • Истинным головокружением называют иллюзию движения (обычно вращения).

  • Изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является результатом поражения периферического вестибулярного аппарата.

  • Доброкачественное позиционное головокружение — одна из самых частых форм головокружения. Оно может возникать после черепно-мозговой травмы или в результате вирусной инфекции.

  • Лечение доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении реабилитационного маневра.

Литература

  1. Головокружение / Под ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа. М., 1989.

  2. Инсульт / Под ред. Варлоу. СПб., 1998.

  3. Неврология / Под ред. Самуэльса. М.,1997.

  4. Brooks J. G., Abidin M. R. Repositioning maneuver for benign peripheral paroxysmal positional vertigo (BPPV) // J. Am. Osteopath. Assoc. 1997; 97, № 5: 277-279.

  5. Disorders of the vestibular system. Ed. by R. W. Baloh, G. M. Halmagyi. N.Y., 1986.

  6. Lanska D. J., Remler B. Bening paroxysmal positioning vertigo: classic descriptions, origins of the provocative positioning technique, and conceptual development // Neurology.1997; 48, № 5: 1167-1177.

 



Алгоритмы диагностики и лечения головокружения



Веселаго О.В.

Головокружение – субъективный симптом, сопровождающий течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Жалобы больных на головокружение встречаются примерно в 12% от общего числа случаев в неврологической практике.
Диагностический поиск при жалобах на головокружение сводится к трем основным этапам:
1. Определение характера головокружений.
2. Определение уровня поражения вестибулярного анализатора.
3. Определение нозологической формы.
Не всякое состояние, которое больные, а зачастую и врачи определяют как головокружение, свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора. Под вестибулярным (системным, или истинным) головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды.
Выделяют следующие виды вестибулярного головокружения:
•  проприоцептивное – ощущение движения собственного тела в пространстве;
•  тактильное (осязательное) – ощущение движения опоры под ногами и руками, качание по волнам, проваливание в пространстве, ощущение зыбкости почвы, передвижения «по кочкам» или «болоту»;
•  зрительное – иллюзия движения неподвижных предметов.
Все другие ощущения и состояния, которые не содержат в себе иллюзию движения (мозжечковые и лобные атаксии, чувства опьянения и дурноты, синкопальные и предобморочные состояния, «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» и дискомфорт в голове) носят название несистемного, или невестибулярного, головокружения, поскольку не связаны с патологией вестибулярного анализатора.
В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора выделяют периферический и центральный вестибулярные синдромы. Периферический вестибулярный синдром имеет место при поражении рецепторных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепно-мозговых нервов. Центральный вестибулярный синдром развивается при патологии вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах мозга (табл. 1) [2].
После определения уровня поражения вестибулярного анализатора проводится сопоставление выявленной симптоматики с нозологическими единицами вестибулярных расстройств. Если симптоматика укладывается в рамки конкретной нозологической формы, то это находит отражение в диагнозе. Если не укладывается, то ограничиваются указанием уровня поражения вестибулярного анализатора.
Основными заболеваниями, при которых страдает периферический отдел вестибулярного анализатора, являются болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый лабиринтит, острое нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии, невринома VIII черепно-мозгового нерва и некоторые другие (табл. 2).
Поражение центральных отделов вестибулярного анализатора наблюдается при патологии центральной нервной системы различного генеза – сосудистого, травматического, дегенеративного, инфекционного и др. [6].
Сосудистая патология – атеросклероз, артериальная гипертония – являются одними из наиболее часто встречающихся причин вестибулярных расстройств, поскольку ведут к хронической ишемии головного мозга или хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК).
ХНМК – это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/ или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. В России чаще употребляется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), введенный учеными НЦ неврологии РАМН Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом, под которым они понимали прогрессирующее диффузное поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани [3, 4, 7].
Клинические проявления ДЭ часто группируют в пять основных синдромов: вестибуломозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический [7].
Вестибулярные расстройства у больных ДЭ обычно представлены кратковременными, почти ежедневными эпизодами системных головокружений, возникающими преимущественно при поворотах головы в сторону («изображение не успевает за глазами»), осциллопсиями (подрагивание изображения при ходьбе), зрительным головокружением (симптом «колеблющейся тени»), неустойчивостью при ходьбе («бросает в стороны»), нарушением координации [5].
На фоне таких «малых» симптомов могут возникать и развернутые приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, падением, потерей сознания. Часто вестибулярная дисфункция при ДЭ сочетается со слуховыми симптомами – шумом в ушах или голове, заложенностью ушей, снижением слуха. Слуховые нарушения, как и вестибулярные, обусловлены ишемией центральных и периферических кохлеовестибулярных образований [1, 2, 6].
Терапия вестибулярных нарушений при ДЭ помимо специфического воздействия на вестибулярные образования, которое заключается преимущественно в симптоматическом (вестибулосупрессорном) лечении, должна включать прием средств, воздействующих на основные звенья патогенеза вестибулярных нарушений. Длительный прием препаратов с вестибулосупрессорной активностью приводит к стойкому подавлению собственной активности вестибулярного анализатора, что имеет негативные последствия в дальнейшем. Поэтому патогенетически обоснованной при ХНМК является терапия, направленная на восстановление и улучшение микроциркуляции в области вестибулярных образований [8–10].
Среди препаратов, улучшающих перфузию мозга, достойное место занимает Вазобрал. Действие Вазобрала связано с улучшением мозгового кровообращения за счет нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции.
Вазобрал относится к фармакологической группе вазодилатирующих средств, он за счет своего сложного состава (α-дигидроэргокриптин + кофеин) оказывает комбинированное действие. α-дигидроэргокриптин – дигидрированное производное спорыньи, блокирует α1- и α2-адренорецепторы. Оказывает дофаминергическое, серотонинергическое действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает количество функционирующих капилляров, что приводит к улучшению кровообращения и процессов метаболизма в головном мозге и повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин обладает психостимулирующим и аналептическим действием, усиливает процессы возбуждения в коре головного мозга – повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Таким образом, Вазобрал является вазоактивным препаратом с выраженным ноотропным и метаболическим действием.
Благодаря своим фармакологическим свойствам Вазобрал применяется не только для купирования вестибулярных расстройств, вызванных ХНМК, но и других проявлений хронической цереброваскулярной недостаточности: улучшает память, концентрацию внимания, слух, повышает умственную работоспособность, уменьшает выраженность цефалгического синдрома.
Показания к применению Вазобрала включают в себя следующие:
•  кохлеовестибулярные нарушения (головокружение, шум в ушах, гипоакузия) ишемического генеза;
•  болезнь Меньера;
•  снижение умственной активности, нарушения памяти и внимания, вызванные возрастными и сосудистыми изменениями;
•  цереброваскулярная недостаточность (в т.ч. вследствие церебрального атеросклероза);
•  последствия нарушения мозгового кровообращения;
•  профилактика мигрени;
•  ретинопатия (диабетическая и гипертоническая);
•  нарушения периферического артериального кровообращения (синдром и болезнь Рейно);
•  венозная недостаточность.
Эффективность и безопасность Вазобрала при вестибулярных нарушениях исследовались более чем у 800 пациентов в 12 клинических исследованиях, в т.ч. проведено 3 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования, в которых участвовали более 500 человек [11–15]. Согласно полученным результатам, эффективность Вазобрала в отношении вестибулярных расстройств при ХНМК достоверно выше по сравнению с плацебо. Частота нежелательных явлений при приеме Вазобрала достоверно не отличается от таковой в группе плацебо: возможны боли в эпигастрии (2% от общего числа больных), головные боли (0,6%), некоторые больные отмечали неспокойный сон, парестезии, зуд, общее недомогание (0,3%). Нежелательные явления не требовали прекращения лечения. Таким образом, Вазобрал является эффективным и безопасным средством для лечения центральных и периферических вестибулярных расстройств вследствие ХНМК.
Вазобрал назначают внутрь во время еды с небольшим количеством жидкости по 1/2–1 таблетке 2 раза/сут. Оптимальная продолжительность курса лечения составляет 3 мес. При необходимости курсы лечения можно повторять 1–2 раза в год.

Заключение
Симптом головокружения обладает патогенетическим полиморфизмом. Среди причин головокружения значительное место занимает ишемия головного мозга и внутреннего уха вследствие недостаточности кровообращения на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза магистральных артерий головы, другой сосудистой и кардиальной патологии. При этом могут страдать как центральный, так и периферический отделы вестибулярного анализатора. Дифференциальная диагностика центрального и периферического вестибулярных синдромов весьма трудна и должна проводиться совместно неврологом и отоневрологом. Вестибулярные расстройства при ДЭ представляют собой актуальную проблему, особенно с учетом частоты их встречаемости и влияния на качество жизни больных. Патогенетическая терапия головокружения при сосудистой недостаточности заключается в приеме препаратов, улучшающих перфузию и микроциркуляцию в головном мозге. Вазобрал, формально относящийся к группе вазодилататоров, благодаря комплексным механизмам действия не только улучшает перфузию мозга, но также обладает ноотропной и нейропротекторной активностью. В ряде рандомизированных контролируемых исследований показаны эффективность и безопасность Вазобрала при вестибулярных нарушениях ишемического генеза.

Таблица 1. Дифференциация периферического и центрального вестибулярных синдромов [2]
Таблица 2. Заболевания, сопровождающиеся поражением периферического отдела вестибулярного анализатора

Литература
1. Алексеева Н.С., Веселаго О.В., Реброва О.Ю. Опыт применения триметазидина у больных с кохлеовестибулярными синдромами // Атмосфера. Нервные болезни. 2007. № 3. С. 19.
2. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. – М.: Медицина, 1980. – С. 431.
3. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) // Consilium medicum. 2004. T. 6, № 8. С. 588–601.
4. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium medicum. 2001 ( Приложение). С. 13.
5. Верещагин. Н.В. и др. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М., 1997.
6. Дикс М.Р., Худ Дж.Д.М. Головокружение. – М.: Медицина, 1989. 479 С.
7. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 12. С. 712–715.
8. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: Медпресс-информ, 2008.
9. Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. – М., 2005.
10. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. – М., 2006.
11. Babeau P., Serizet A. et al. Groupe Coopératif. Essai thérapeutique randomisé en double insu d’une association de mésylate de dihydroergokryptine et de caféine (vasobral) en médecine ambulatoire dans les troubles psycho-comportementaux de la sénescence // Sem. Hop. Paris. 1986. Vol. 62, № 16. P. 1137–1142.
12. Appel B., Baudoux F., Dubois-Jouan C. et al. Essai contrôlé en double aveugle d’une association de Mésylate de dihydroergokryptine et de caféine(Vasobral) en médecine ambulatoire La Vie Médicale, 1983.
13. Colomer E. Hypoacousia and associated symptoms in 81 patients with cerebro-vascular disease // Lyon Mediterr. Med. 1981. Vol. 17. P. 4071–4074.
14. D'Amico N., Ruotolo G. Evaluation of the activity and safety of Vasobral in paients with chronic cerebro-vascular disorders // Therapeutica. 1986. № 2.
15. Treffel M. Clinical trial of Vasobral in ENT diseases with a vascular component // Med.
Nord et de l’Est. 1980. № 15. P. 1287–1289.

Диагностика и лечение психогенного головокружения

Е. Г. Филатова





#05/09



Психоневрология



Симпозиум



Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].

Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).

Рис. 1. Наиболее частые причины головокружения

Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.

Диагностика психогенного головокружения

Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.

Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.

Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:

  • поражение вестибулярной системы на любом уровне;

  • соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией;

  • неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия.

Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.

Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.

Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.

При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].

Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.

Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.

Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.

Рис. 2. Клинические проявления тревожных расстройств

Рис. 3. Клинические проявления тревожных расстройств

Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).

Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».

Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.

Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 4). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.

Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.

Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].

Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.

Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.

Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:

  • Головокружение носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможна флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.

  • Головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.).

  • Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д. При психогенном головокружении нередко отмечается значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания — психогенный Ромберг.

  • Кардинальным клиническим признаком психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер.

  • Начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата).

  • Тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.

  • Отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.

Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением

Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.

Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.

Лечение психогенного головокружения

При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].

Нелекарственные методы лечения включают:

1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата;
2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет;
3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.

Лекарственные методы.

1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.

Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.

Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.

2) Дополнительная терапия.

В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.

Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 5). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.



Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва







Дополнительные услуги для пациентов
1. Выпуск и бесплатное предоставление методической литературы по различным заболеваниям
2. Первичный отбор на проведение нейрохирургического вмешательства больных с болезнью Паркинсона, эссенциального тремора, эпилепсии и др.
3. Проведение школ здоровья для пациентов и родственников «Как жить с болезнью Паркинсона, эпилепсией и тд.»
4. Бесплатный консультационный форум «Болезнь Паркинсона. Вопросы пациента - ответы доктора».
5. Создание индивидуальных соматических паспортовздоровья
6. Возможность организации консультации с ведущими профессорами РФ (Москва, Санкт-Петербург и тд.), крупных государственных и частных клиник и кафедр (очно, заочно, телемедицина)