Головная боль

Cruikshank - The Head Ache.png

Головна́я боль (новолат. cephalalgia, от др.-греч. ἐγκέφαλος — головно́й мозг + ἄλγος — боль) — один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи[1]. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки. Данный общеклинический симптом следует отличать от мигре́ни, являющейся его частным случаем.

Головная боль не является болевым ощущением мозговой ткани, поскольку в ней отсутствуют болевые рецепторы. Она возникает вследствие воздействия на расположенные в голове или шее 9 областей, чувствительных к болевым ощущениям: череп (надкостница), мышцы, нервы, артерии и вены, подкожная ткань, глаза, носовые пазухи и слизистая оболочка. Способ лечения головной боли зависит от выявленной болезни или причины появления симптома, в большинстве случаев назначаются анальгетики.

Историческая справка

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/01/Thomas_Willis_ODNB.jpg/220px-Thomas_Willis_ODNB.jpgТомас Уиллис

Отдельные упоминания о периодических головных болях, напоминающие по описанию клинику мигрени, появились более 5000 лет назад. В XIX—XVI веках до нашей эры в вавилонской литературе также были найдены описания приступов головной боли, которую сравнивали со вспышкой молнии. Впервые гемикрания, которая сопровождается рвотой и плохим самочувствием в целом, была описана в папирусе Эберса как болезнь половины головы. В книге «Цжичжуан» 581 года до нашей эры было указано, что китайские врачи пытались лечить симптом методом «чжень-цзю—терапии» (иглоукалывание и прижигание). Геродот писал, что в Древнем Египте среди жрецов, занимавшиеся врачеванием, были такие, кто специализировался только на лечении головной боли. Гиппократ в своем труде «Афоризмы» описал различные виды цефалгии и первым определил её как заболевание, также он первым описал симптомы мигрени. Аретей Каппадокийский в книге «Об острых и хронических заболеваниях» описал 3 вида головной боли: цефалгию — умеренную, эпизодическую, длящуюся от 1-3 часов до нескольких дней и напоминающую головную боль напряжения; цефалею — длящуюся дольше, более интенсивную, трудно поддающуюся лечению и, вероятнее всего, обусловленную органической патологией; гетерокранию — схожую по клинике с мигренью. Термин «гемикрания», от которого произошел термин «мигрень», был введен Галеном. Он пользовался трудами Аретея Каппадокийского, но описываемым симптомам давал свое объяснение. Гемикраническую боль римский медик объяснял анатомическими особенностями строения черепа, полагая, что серповидная перегородка и объясняет боль только в одной половине черепа. Первая классификация головных болей под названием «De Cephalalgia» была разработана Томасом Уиллисом в 1672 году. В 1787 году Кристиан Баур разделил все головные боли на идиопатические (первичные) и симптоматические (вторичные), а также выделил 84 категории головных болей. В конце XIX века в книге «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях» Эдварда Ливинга было показано дифференциальное отличие мигрени от других, схожих по клинике, головных болях. Клинические симптомы кластерной головной боли были описаны Харрисом в 1926 году, однако приоритет описания заболевания принадлежит Ридеру (1924 год). В 1939 году Хортон также описал клинику кластерной цефалгии, но в отличие от Харриса расценил её как эритромелалгию, а затем как гистаминовую цефалгию. Позднее это состояние стали обозначать как синдром Хортона. Впервые на сходство этих состояний указал Экбом в 1947 году, а с 1952 года по предложение Кункеля заболевание называется «кластерная цефалгия». В 1962 году в Национальном институте заболеваний нервной системы Комитетом по головной боли вводится в практику новое определение головной боли, а также разрабатывается классификация цефалгий и прозопалгий, просуществовавшая 26 лет. В 1988 году Международный классификационный комитет головной боли вводит в практику новую классификацию головных и лицевых болей, которая используется и сегодня.

Классификация

На сегодняшний день чаще всего используется классификация головной боли, краниальных невралгий и лицевой боли, предложенная в 1988 году классификационным комитетом Международного общества головной боли. Вторая версия классификации, опубликованная в 2004 году, была одобрена Всемирной организацией здравоохранения.[4][5][6] Помимо этого существуют и другие классификации. Впервые головные боли попытались систематизировать ещё в 1951 году. В 1962 году такая классификация была разработана Национальными институтами здравоохранения США.[7][8] Также головную боль классифицируют и по механизму возникновения.[9]

МКГБ-2

«Международная классификации головных болей» (МКГБ), опубликованная Международной ассоциацией по изучению головных болей, представляет собой тщательно продуманную иерархичную классификацию головных болей. Она содержит перечень подробных диагностических критериев, позволяющих определить патологию, вызывающую головную боль. Первая версия МКГБ была опубликована в 1988 году, текущая версия — МКГБ-2 вышла в 2004 году.[10]

Классификация МКГБ-2 представляет собой многоуровневый список (каждому виду головной боли присвоен числовой код). К первому уровню списка относятся 13 основных групп головных болей. Первые 4 группы болей классифицированы как первичные головные боли; группы болей с 5 по 12 включают вторичные головные боли; краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие боли относятся к двум последним группам.[11]

Несмотря на то, что МКГБ-2 является наиболее полной классификацией, при описании некоторых форм головных болей используются повторяющиеся диагностические критерии (главным образом, это относится к первичным головных болям). Также в данной классификации не предусмотрена цифровая кодировка частоты возникновения и степени тяжести головной боли, этот вопрос оставлен на усмотрение врача.[12]

Мигрень

Мигрень без ауры
Мигрень с аурой
Типичная аура с мигренозной головной болью
Типичная аура с немигренозной головной болью
Типичная аура без головной боли
Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
Спорадическая гемиплегическая мигрень
Мигрень базилярного типа
Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени
Циклические рвоты
Абдоминальная мигрень
Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
Ретинальная мигрень
Осложнения мигрени
Хроническая мигрень
Мигренозный статус
Персистирующая аура без инфаркта
Мигренозный инфаркт
Мигрень – триггер эпилептического припадка
Возможная мигрень
Возможная мигрень без ауры
Возможная мигрень с аурой
Возможная хроническая мигрень

Головная боль напряжения (ГБН)

Нечастая эпизодическая ГБН
Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Возможная ГБН
Возможная нечастая ГБН
Возможная частая ГБН
Возможная хроническая ГБН

Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии

Пучковая головная боль
Эпизодическая пучковая головная боль
Хроническая пучковая головная боль
Пароксизмальная гемикрания
Эпизодическая пароксизмальная гемикрания Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)
Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС)
Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии
Возможная пучковая головная боль
Возможная пароксизмальная гемикрания
Возможная КОНКС

Другие первичные головные боли

Первичная колющая головная боль
Первичная кашлевая головная боль
Первичная головная боль при физическом напряжении
Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
Преоргазмическая головная боль
Оргазмическая головная боль
Гипническая головная боль
Первичная громоподобная головная боль
Гемикрания континуа
Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль

Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи

Острая посттравматическая головная боль
Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
Острая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
Хроническая посттравматическая головная боль
Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой
Головная боль, связанная с эпидуральной гематомой
Головная боль, связанная с субдуральной гематомой
Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи
Острая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
Хроническая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
Головная боль после краниотомии
Острая головная боль после краниотомии
Хроническая головная боль после краниотомии

Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи

Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой
Головная боль, связанная с ишемическим инсультом (церебральным инфарктом)
Головная боль, связанная с транзиторной ишемической атакой (ТИА)
Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием
Головная боль, связанная с внутричерепным кровоизлиянием
Головная боль, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием (САК)
Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией
Головная боль, связанная с мешотчатой аневризмой
Головная боль, связанная с артериовенозной мальформацией
Головная боль, связанная с артериовенозной фистулой твердой мозговой оболочки
Головная боль, связанная с кавернозной ангиомой
Головная боль, связанная с энцефалотригеминальным или лептоменингеальным ангиоматозом (синдром Штурге-Вебера)
Головные боли, связанные с артериитами
Головная боль, связанная с гигантоклеточным артериитом
Головная боль, связанная с первичным ангиитом центральной нервной системы
Головная боль, связанная с вторичным ангиитом центральной нервной системы
Боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями
Головная, лицевая или боль в шее, связанная с расслоением артерий
Головная боль после эндартерэктомии
Головная боль, связанная с ангиопластикой каротидных артерий
Головная боль, связанная с внутричерепными эндоваскулярными вмешательствами
Головная боль при ангиографии
Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен
Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами
Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией
Митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами
Головная боль, связанная с доброкачественной ангиопатией центральной нервной системы
Головная боль, связанная с апоплексией гипофиза

Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями

Головная боль, связанная с высоким давлением ликвора
Головная боль, связанная с идиопатической (доброкачественной) внутричерепной гипертензией
Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие метаболических, токсических или гормональных причин
Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие гидроцефалии
Головная боль, связанная с низким давлением ликвора
Головная боль после люмбальной пункции
Головная боль при ликворной фистуле
Головная боль, связанная со спонтанным (идопатическим) понижением ликворного давления
Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями
Головная боль, связанная с нейросаркоидозом
Головная боль, связанная с асептическим (неинфекционным) менингитом
Головные боли, связанные с другими неинфекционными воспалительными заболеваниями
Головная боль, связанная с лимфоцитарным гипофизитом
Головные боли, связанные с внутричерепной опухолью
Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления или гидроцефалией вследствие опухоли
Головная боль, непосредственно связанная с опухолью
Головная боль, связанная с карциноматозным менингитом
Головная боль, связанная с избыточностью или недостаточностью секреторной функции гипоталамуса или гипофиза (вследствие опухолевого поражения этих образований)
Головная боль, связанная с инъекцией в оболочечное пространство
Головная боль, связанная с эпилептическим припадком
Эпилептическая гемикрания
Головная боль, возникающая после эпилептического припадка
Головная боль, связанная с мальформацией Киари I типа
Синдром транзиторной головной боли с неврологическими проявлениями и лимфоцитозом ликвора
Головные боли, связанные с другими несосудистыми внутричерепными поражениями

Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой

Головная боль, связанная с острым или длительным воздействием веществ
Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO)
Немедленная головная боль, вызванная донорами NO
Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO
Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ)
Головная боль, вызванная монооксидом углерода
Головная боль, вызванная алкоголем
Немедленная головная боль, вызванная алкоголем
Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем
Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками
Головная боль, вызванная мононитратом глютамата
Головная боль, вызванная кокаином
Головная боль, вызванная гашишем
Головная боль, вызванная гистамином
Немедленная головная боль, вызванная гистамином
Отсроченная головная боль, вызванная гистамином
Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина (ПРГК)
Немедленная головная боль, вызванная ПРГК
Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК
Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов
Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ
Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)
Головная боль при избыточном применении эрготамина
Головная боль при избыточном применении триптанов
Головная боль при избыточном применении анальгетиков
Головная боль при избыточном применении опиатов
Головная боль при избыточном применении комбинации препаратов
Головные боли, связанные с избыточным применением других лекарственных препаратов
Головные боли, возможно связанные с избыточным применением лекарственных препаратов
Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов
Головная боль, вызванная приемом гормонов
Головная боль, связанная с отменой препаратов
Головная боль при отмене кофеина
Головная боль при отмене опиатов
Головная боль при отмене эстрогенов
Головная боль при отмене других веществ

Головные боли, связанные с инфекциями

Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией
Головная боль, связанная с бактериальным менингитом
Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом
Головная боль, связанная с энцефалитом
Головная боль, связанная с мозговым абсцессом
Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой
Головные боли, связанные с системными инфекциями
Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией
Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией
Головная боль, связанная с другими системными инфекциями
Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией
Хроническая постинфекционная головная боль
Хроническая головная боль после бактериального менингита

Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза

Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией
Высотная головная боль
Головная боль ныряльщиков
Головная боль, связанная с сонными апноэ
Головная боль при гемодиализе
Головная боль, связанная с артериальной гипертензией
Головная боль, связанная с феохромоцитомой
Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии
Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией
Головная боль, связанная с преэклампсией
Головная боль, связанная с эклампсией
Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ
Головная боль, связанная с гипотиреозом
Головная боль, связанная с голодом
Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда)
Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза

Головные боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица

Головная боль, связанная с патологией костей черепа
Головная боль, связанная с патологией в области шеи
Цевикогенная головная боль
Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом
Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией
Головная боль, связанная с патологией глаз
Головная боль, связанная с острой глаукомой
Головная боль, связанная с нарушениями рефракции
Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)
Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз
Головная боль, связанная с патологией ушей
Головная боль, связанная с патологией носовых пазух
Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур
Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава
Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи

Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

Головная боль, связанная с соматизированными расстройствами
Головная боль, связанная с психотическими нарушениями

Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли

Тригеминальная невралгия Классическая тригеминальная невралгия
Симптоматическая тригеминальная невралгия
Глоссофарингеальная невралгия
Классическая глоссофарингеальная невралгия
Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия
Невралгия промежуточного нерва
Невралгия верхнего нерва гортани
Назоцилиарная невралгия
Супраорбитальная невралгия
Невралгии других ветвей тройничного нерва
Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия)
Шейно-язычный синдром
Головная боль, связанная с внешним сдавлением
Головная боль, связанная с холодовыми стимулами
Головная боль, связанная с внешним воздействием холода
Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ)
Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями
Неврит зрительного нерва
Диабетическая нейропатия зрительного нерва
Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего герпеса
Головная или лицевая боль при остром опоясывающем герпесе
Постгерпетическая невралгия Синдром Толоса-Ханта
Офтальмоплегическая «мигрень»
Центральные лицевые боли
Болезненная анестезия
Центральная боль после инсульта
Лицевая боль при рассеянном склерозе
Персистирующая идиопатическая лицевая боль
Синдром «пылающего рта»
Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли

Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии
Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли

NIH

Классификация головных болей, разработанная Национальными институтами здравоохранения США, представляет собой краткое описание некоторых форм головной боли.[2]

В данной классификации представлено лаконичное описание только 5 категорий головных болей. К первичным головным болям отнесены боли, не связанные с органическими или структурными заболеваниями. Согласно данной классификации, головные боли разделены на сосудистые, миогенные, цервикогенные, боли, связанные с механическим воздействием на рецепторы, и боли, связанные с инфекционными заболеваниями.[13]

Патогенетическая классификация

По механизму возникновения головную боль классифицируют на 6 типов, включающих в себя головную боль смешанного характера, которая обусловлена комбинацией патогенетических факторов, а также головную боль, при которой выявить реальные физические факторы не удается — психалгию[9]:

Патогенетическая классификация головной боли

Типы головной боли

Патофизиологические механизмы головной боли

сосудистая головная боль

спазм и дилатация артерий, недостаточность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, гипоксией

головная боль мышечного напряжения

активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, мышечного напряжения по сегментарному механизму

ликвородинамическая головная боль

повышение или понижение внутричерепного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерепного давления

невралгическая головная боль

раздражение нерва эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом, генерация очагов паталогической активности в антиноцицептивной системе

смешанная головная боль

комбинированное действие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии: одновременное или последовательное включение факторов

психалгия (центральная головная боль)

отсутствие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов; дисфункция центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС

Этиология

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/ad/Migraine.jpg/200px-Migraine.jpg

Существует более 200 форм головных болей, причины которых разнообразны — от самых безобидных до представляющих опасность для жизни. Описание болевых симптомов и результаты неврологического осмотра позволяют диагностировать причину головной боли и назначить соответствующее лечение либо говорят о необходимости провести дополнительные обследования.[14]

Первичные головные боли

Первичные головные боли, такие как головная боль напряжения и мигрень, относятся к наиболее распространенным формам цефалгии. Данные формы головной боли обладают специфическими чертами, к примеру, мигрень отличается пульсирующим характером сильной боли, чаще локализованной в одной половине головы и сопровождающейся тошнотой. Приступ мигрени обычно длится от 3 часов до 3-х дней. К более редким формам первичных головных болей относятся невралгия тройничного нерва (стреляющая лицевая боль), кластерная головная боль (следующие друг за другом приступы сильной боли) и гемикрания континуа (продолжительная головная боль, локализованная в одной части головы).[14]

Вторичные головные боли

Головная боль может возникнуть вследствие патологии в любой из областей головы или шеи. Некоторые формы вторичных головных болей не представляют опасности (к примеру, цервикогенная головная боль — боль, связанная с нарушением в мышцах шеи). Абузусная головная боль может быть вызвана чрезмерным приемом обезболивающих препаратов от головной боли, что парадоксальным образом приводит к ещё большему усилению головных болей.[14]

Наличие других симптомов, наряду с цефалгией, может свидетельствовать о протекании опасного патологического процесса, вызывающего головную боль. При этом ряд таких патологий может привести к серьезным повреждениям и даже летальному исходу. Наличие «тревожных» сопутствующих симптомов говорит о необходимости провести тщательное медицинское обследование. Появление сопутствующих симптомов у лиц старше 50 лет свидетельствует о новых формах головной боли: головная боль длительностью не более минуты (громоподобная головная боль), временный паралич конечностей, невралгические нарушения, выявленные в ходе осмотра, нарушение сна, боли, усиливающиеся при изменении положения тела, при физических нагрузках или пробе Вальсальвы (при кашле и напряжении тела), потеря или нарушение зрения, хронический вывих нижней челюсти (проходящая боль в челюсти при жевании), ригидность затылочных мышц, жар, а также головные боли у ВИЧ-инфицированных, онкологических больных и больных, с риском возникновения тромбоза.[14]

Громоподобная головная боль может быть единственным симптомом, указывающим на субарахноидальное кровоизлияние (одна из форм инсульта, обычно возникающий вследствие разрыва артериальной аневризмы). Головная боль, совмещенная с жаром, может быть следствием менингита, особенно если наблюдается менингеальный синдром (ригидность мышц затылка). Спутанность сознания может быть симптомом энцефалита (воспаление головного мозга, чаще всего вирусной этиологии). Причиной головной боли, усиливающейся при растяжении мышц или изменения положения тела, может быть повышенное внутричерепное давление. Обычно такие боли становятся сильнее по утрам, а также сопровождаются рвотой. Повышенное внутричерепное давление может быть вызвано опухолью мозга, идиопатической внутричерепной гипертензией (чаще ей подвержены молодые девушки с лишним весом) и в редких случаях − тромбозом синусов твердой оболочки мозга. Головная боль, сопровождающаяся общей слабостью, может свидетельствовать об инсульте (в частности о внутричерепном кровоизлиянии или субдуральной гематоме) или наличии опухоли мозга. Головная боль у пожилых людей, в особенности сопровождающаяся нарушением зрения и хроническим вывихом нижней челюсти, может быть признаком гигантоклеточного артериита (происходит воспаление сосудистой стенки, и как следствие — затрудненный кровоток). Отравление оксидом углерода может привести к появлению головных болей, а также тошноте, рвоте, головокружению, мышечной слабости и нечеткости зрения. Закрытоугольная глаукома (резкое повышение внутриглазного давления) может являться причиной головной боли, в частности болей, локализированных в области глаза, и других симптомов: нарушения зрения, тошноты, рвоты, покраснения глаза и расширение зрачка.

Эпидемиология

По статистике в течение года 90 % людей хотя бы раз испытывают головную боль, а приблизительно у 1 % пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, головная боль является причиной какого-либо заболевания. В более чем 90 % случаев у больных диагностируют первичные головные боли, наиболее распространенной формой является эпизодическая головная боль напряжения. Также установлено, что женщины в 3 раза чаще страдают от мигреней, чем мужчины. Кроме того, существует взаимосвязь между распространением случаев мигрени среди жителей определенных частей света. В целом, приступам мигрени повержены от 12 до 18 % населения земли. Кластерная головная боль в свою очередь возникает менее чем у 0,5 % людей. Достаточно сложно установить распространение этого болевого симптома среди жителей разных стран, поскольку кластерную головную боль зачастую принимают за синусовую головную боль. Тем не менее, согласно имеющимся данным, мужчины более подвержены кластерной головной боли — мужчин, страдающих от этой формы цефалгии в 5-8 раз больше, чем женщин с подобным нарушением.

Патофизиология

Головная боль не является болевым ощущением головного мозга как такового, поскольку в нём отсутствуют болевые рецепторы. Человек чувствует головную боль, исходящую из нескольких областей головы и шеи, в которых расположены ноцицепторы (экстракраниальные артерии, вены, краниальные и спинномозговые нервы, мышцы шеи и головы, оболочки мозга).

В большинстве случаев головная боль появляется вследствие напряжения или раздражения болевых рецепторов, локализованных в оболочках мозга или сосудах. Ноцицепторы могут быть активированы не только в результате травмы головы или под воздействием опухоли, головная боль также может являться результатом стресса, расширения кровеносных сосудов и мышечного напряжения. Получив возбуждающий стимул, ноцицептор посылает сигнал через нервное волокно до нервных клеток мозга, сообщающий о болевых ощущениях в определенной части тела.

Первичные головные боли диагностировать сложнее, чем вторичные. Патофизиологические процессы мигрени, кластерной головной боли и головной боли напряжения остаются не до конца изученными, вследствие чего постоянно появляются новые теории, авторы которых пытаются объяснить процессы, протекающие в головном мозге больных, страдающих от данных форм цефалгии. Одна из первых теорий — сосудистая теория Вольфа появилась в середине XX века. Теория, разработанная Гарольдом Вольфом, предполагает, что сужение внутричерепных сосудов вызывает ауру, сопутствующую мигрени. Затем происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что влечет за собой активацию периваскулярных болевых рецепторов и, как следствие, — головную боль. Сторонники сосудистой теории Вольфа в качестве подтверждения указывали на изменения, происходящие с внечерепными кровеносными сосудами с началом приступа мигрени. Помимо этого, они учитывали и другие факторы, включая положительный эффект, оказываемый доступными в то время сосудорасширяющими и сосудосуживающими средствами на головную боль.

Большинство ученых придерживается нейрососудистой теории возникновения первичных головных болей. Согласно этой теории, мигрень возникает в результате ряда комплексных изменений в сосудах и нервах. Другие исследования подтверждают, что у лиц, подверженных мигрени без головной боли, наблюдается повышенная чувствительность нервных окончаний коры головного мозга, в особенности в затылочной зоне. Люди, страдающие от формы мигрени без головной боли обычно имеют случаи заболевания в семейном анамнезе. Также подобная форма мигрени встречается у женщин в период гормональных изменений, женщин, принимающих противозачаточные таблетки или проходящих курс гормонозаместительной терапии.

Диагностика

Согласно статистике, в большинстве случаев головные боли относятся к первичным (протекают без осложнений и быстро проходят), однако некоторые формы вторичных головных болей могут быть признаком опасного заболевания, для которого требуется специфичное лечение. Определение формы головной боли может оказаться затруднительным. В некоторых случаях для выяснения природы головной боли требуется длительное наблюдение за пациентом с использованием всех клинических и параклинических исследований. Для своевременного выявления застойных процессов на диске зрительного нерва необходимо исследование глазного дна и контрольного измерения артериального давления. Для исключения объёмных процессов необходимо проведение электроэнцефалографии, которая может выявить очаг патологической активности или общемозговые изменения электрической активности позволяющие исключить невротический характер цефалгии (головной боли)[22]. Во всех случаях интенсивных или затяжных головных болей показано томографическое исследование головы, а при необходимости и проведения люмбальной пункции для исследования спинномозговой жидкости. Диагностика головной боли с помощью электроэнцефалограммы оказывается малоэффективной.[23]

Дифференциальная диагностика головной боли[21]

Головная боль напряжения

Новая ежедневная персистирующая головная боль

Кластерная головная боль

Мигрень

от легких до умеренно тупых болей или ноющие болей

 

сильные боли

от умеренных до сильных болей

продолжается от 30 минут до нескольких часов

продолжается до 4 часов в день

продолжается от 30 минут до 3 часов

продолжается от 4 часов до 3 дней

 

характерна 15 дней в месяц на протяжении нескольких месяцев

может происходить несколько раз в день в течение нескольких месяцев

периодическое возникновение: от нескольких раз в месяц до нескольких раз в год

напряженная, давящая боль на всю голову

локализуется на одной или двух сторонах головы

локализуется на одной стороне головы, фокусируется на глазах или висках

локализуется на одной или двух сторонах головы

 

постоянная боль

острая или колющая боль

пульсирующая боль

отсутствие тошноты или рвоты

 

 

тошнота, рвота, возможна аура

нет ауры

нет ауры

 

имеется аура

свето- и шумочувствительность

 

может быть насморк, слезы, а также опущение верхнего века (часто с одной стороны)

чувствительность к свету, шуму, движению

 

усугубляется регулярным использованием парацетамола или НПВП

 

может наблюдаться одновременно с ГБН

 

В случаях, когда болевые симптомы не соответствуют диагностическим признакам первичной головной боли, или головная боль сопровождается нехарактерными симптомами, назначается дополнительное обследование. Нейровизуализация (КТ головного мозга без контраста) рекомендована пациентам с неврологической симптоматикой, включающей спутанность сознания, гемипарез, нарушение размера зрачков и др., а также — пациентам с внезапным приступом сильной головной боли и ВИЧ-положительным больным. КТ головного мозга может быть рекомендовано лицам старше 50 лет.[24][17]

Головную боль следует дифференцировать от сенестопатии при психических заболеваниях (чаще шизофрении), когда пациенты жалуются на вычурные ощущения «переливания внутри мозга», «скручивания», «прокалывания», «жжения в голове»[22].

Боли, возникающие ниже линии, которая соединяет наружный угол глаза, наружный слуховой проход и далее идёт к I шейному позвонку (орбитомеатальная линия, от лат. orbita — глазница и лат. meatus — проход), не называют головной болью; они являются либо лицевыми болями (прозопалгия), либо шейными болями. Такое условное разделение несёт диагностическое значение.[25]

Изменение степени интенсивности на протяжении суток (уменьшение выраженности во второй половине дня) является отличительной особенностью головной боли при депрессии[22].

Лечение головной боли

При повторяющихся головных болях рекомендовано вести дневник для записи характера боли, сопутствующих симптомов, факторов, усиливающих и стимулирующих появление головной боли. Так могут быть выявлены важные специфичные причины головной боли: прием лекарственных препаратов, менструальный цикл, рацион питания. В марте 2007 года было опубликовано два независимых доклада, в которых сообщалось о положительном эффекте вживленных электродов, способствующих уменьшению болевых ощущений при кластерной головной боли.

Было установлено, что методы акупунктуры эффективны при лечении хронических цефалгий (как головных болей напряжения, так и мигреней). По результатам клинических исследований, в ходе которых сравнивали воздействие настоящих и мнимых методов акупунктуры, было установлено, что положительный эффект иглоукалывания при лечении цефалгий возможно является лишь эффектом плацебо.

Для лечения хронических головных болей целесообразно проходить комплексное лечение, включающее разные методы воздействия, способствующие облегчению и снятию ежедневных головных болей.

Тем не менее, существует два основных способа лечения хронических головных болей: профилактическое лечение и абортивное лечение острых приступов головной боли. Абортивное лечение помогает быстро снять симптомы внезапного приступа, тогда как целью профилактического лечения является контроль над приступами хронической головной боли. По этой причине, в большинстве случаев абортивные препараты применяются для успешного лечения мигрени, тогда как превентивные препараты чаще назначаются пациентам с хроническими головными болями.

Главная цель превентивного лечения состоит в уменьшении частоты, тяжести и продолжительности головных болей. Данный способ лечения основан на ежедневном принятии медицинских препаратов на протяжении трех, а в некоторых случаях, шести месяцев. В большинстве случаев изначально пациенту назначают превентивные медицинские средства в небольших дозах, которые постепенно увеличивают до тех пор, пока не наступает пролонгированный терапевтический эффект, или же терапию прекращают при появлении побочных эффектов.

На сегодняшний день только ряд препаратов, успешно прошедших клинические испытания (рандомизированное двойное слепое исследование с плацебо-контролем или активным контролем), могут быть использованы в курсе превентивного лечения хронических головных болей. Среди них: амитриптилин, флуоксетин, габапентин, тизанидин, топирамат, ботулинум токсин А. Противоэпилептические средства, такие как вальпроат, также могут быть использованы в рамках превентивного лечения хронических ежедневных головных болей.

Психологические методы лечения применяются в случаях, если у пациента есть сопутствующее заболевание или пациент не реагирует на медикаментозное лечение.

Адекватное лечение может быть проведено только после установления причин проблемы.

Массаж

Лечение с помощью остеопатических процедур, врач-остеопат с помощью специальных приемов снимает спазмы, которые могли вызвать головные боли и смещает органы в оптимальное положение.

Медикаментозная терапия

Анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для борьбы с головной болью. Реже применяются вазоактивные средства и психотропные препараты, потенцирующие действие анальгетиков.

  • Неоправданное применение указанных препаратов приводит к развитию лекарственной болезни, прежде всего — желудочных расстройств, вплоть до язвы желудка.

  • Наиболее перспективным направлением является профилактика приступов головной боли.

Хирургическое вмешательство

Группа пластических хирургов из University Hospitals Case Medical Center (Кливленд, США) около десяти лет работала над гипотезой о том, что в некоторых случаях причиной периодических головных болей и мигреней является раздражение тройничного нерва, вызываемое спазмом мышц вокруг него[26]. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие ослабление или исчезновение головной боли при инъекции ботокса и хирургическом удалении соответствующих мышц[27][28].

Головная боль у детей

Дети подвержены тем же формам головной боли, что и взрослые, однако их симптоматика может отличаться. Причиной периодических головных болей у подростков могут быть брекеты или ортодонтические лицевые дуги, которые оказывают постоянное давление в области челюсти. Головные боли часто возникают в детский или подростковый период. Так, 20 % взрослых людей утверждают, что их головные боли начались в возрасте до 10 лет, а 50 % опрошенных говорят о возникновении головных болей в возрасте до 20 лет. Уровень заболеваемости головной болью остается стабильным. Согласно одному исследованию, 56 % мальчиков и 74 % девочек в возрасте от 12 до 17 лет за последние несколько месяцев испытывали головную боль.[29][30]

Возникновение головной боли у детей связано с одним или несколькими факторами. Наиболее распространенными факторам являются: генетическая предрасположенность (в особенности в случае мигрени); травма головы вследствие падения; сопутствующая болезнь или инфекция, к примеру, когда наблюдаются симптомы ушной или синусовой инфекции (простуда или грипп); внешние факторы (изменение погоды, эмоционального состояния: стресс, беспокойство, депрессия); пища и напитки, кофеин, пищевые добавки; изменение режима сна или режима дня; громкие звуки. Кроме того, сильная физическая нагрузка или нахождение на солнце также могут спровоцировать приступ мигрени.[31]

В большинстве случаев, считается, что головная боль у детей выражена в легкой форме. Если же цефалгия сопровождается такими симптомами, как расстройство речи, мышечная слабость, потеря зрения, то вероятно наличие опасного заболевания (гидроцефалии, менингита, энцефалита, абсцесса, кровотечения, опухоли, тромб или травмы головы). В таком случае диагностика может включать КТ или МРТ, результаты этих процедур позволят выявить возможные структурные нарушения в центральной нервной системе ребёнка.[32]

Существует ряд профилактических мер, направленных на предупреждение головной боли. К примеру такие, как: пить больше воды в течение дня; не употреблять кофеиносодержащие напитки; соблюдать режим сна; придерживаться сбалансированного рациона питания; снизить физические нагрузки и избегать стресса.[33]

Алгоритм диагностики и лечения мигрени

Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы головной боли.

Почему мигрень заслуживает ОСОБОГО ВНИМАНИЯ?

  • Мигрень является широко распространённым заболеванием (встречается у 12% населения)

  • Мигренью страдают люди активного трудоспособного возраста

  • Мигрень серьёзно снижает качество жизни пациента и его окружения

  • Существуют высокоэффективные лекарственные средства, специально разработанные для лечения мигрени - триптаны

Как поставить диагноз мигрени?

Диагноз мигрени ставится на основании рассказа и осмотра пациента. Следующие вопросы/ответы помогут Вам выявить мигрень.

 

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/001.jpg

Какова длительность Вашей головной боли? Если не принимать лекарства, приступ головной боли длится от 4 часов до 3 дней

Какова интенсивность Вашей головной боли?

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/001.png

Обычно от умеренной до сильной (от 5 до 10 баллов)

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/002.jpg

Укажите локализацию, характер Вашей боли? Чаще односторонняя, пульсирующая

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/003.jpg

Чем сопровождается Ваша головная боль?(бывает ли тошнота или рвота во время головной боли?) Головная боль сопровождается тошнотой, иногда бывает рвота

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/004.jpg

Усиливает ли шум Вашу головную боль? Шум может усиливать головную боль

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/005.jpg

Усиливает ли свет Вашу головную боль? Яркий свет иногда усиливает головную боль

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/006.jpg

Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время головной боли? Сильные запахи (даже приятные) иногда усиливают головную боль

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/007.jpg

Ограничивает ли головная боль Вашу активность? Обычная физическая нагрузка усиливает головную боль. Во время головной боли также трудно сосредоточиться

 

 

Лечение мигрени

Выбор препарата для лечения

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/003.png

Кликните по шкале, соответственно степени головной боли

 

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/map_01.png

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/map_02.png

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/map_03.png

Кликните по шкале, соответственно степени головной боли

 

Когда необходимо дополнительное обследование?

При выявлении настораживающих симптомов – «красных флагов» необходимо в первую очередь исключить серьёзные заболевания, т.е. нарушения, которые представляют опасность для жизни. В этих случаях проводится дополнительное обследование:

  • Новая головная боль у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребёнка в препубертатном периоде

  • Прогрессирующая головная боль

  • Головная боль по типу «раската грома»

  • Головная боль, сопровождающаяся неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами

  • Головная боль усугубляется изменением позы или движениями

  • Лихорадка, сопровождающаяся головной болью

  • Головная боль с необычной аурой

Подробнее о выборе препарата для лечении мигрени.

В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать интенсивность, тяжесть головной боли. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации будет препарат из группы триптанов. Триптаны представляют собой препараты для специфического лечения мигрени. Назначение триптанов показано также в случаях, когда предшествующая терапия оказалось не эффективной.

При легких и умеренных приступах мигрени (особенно если пациент никогда раньше не применял никаких лекарств для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени: аспирин, некоторые НПВП, парацетамол или комбинированные анальгетики. К комбинированным препаратам рекомендуется прибегать в последнюю очередь, так как при их применении выше риск развития абузусной головной боли (головной боли, связанной со злоупотреблением лекарства).

В тех случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение головной боли и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств (домперидон, метоклопромид). Эти препараты относятся к вспомогательной терапии и могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии.

Лекарственные препараты из группы триптанов являются наиболее эффективными для лечения мигрени.

Следует иметь в виду, что триптаны следует назначать только для купирования мигренозной головной боли. Являясь высокоэффективными лекарственными средствами для лечения мигрени, триптаны совершенно не эффективны при других видах головной боли.

Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является элетриптан (Релпакс).

Элетриптан (Релпакс) является антимигренозным препаратом из группы триптанов нового поколения. Проведенные исследования продемонстрировали превосходство элетриптана (Релпакса) по многим клиническим показателям по сравнению с другими препаратами триптанового ряда (суматриптан, ризатриптан, наратриптан, золмитриптан). Элетриптан (Релпакс) обладает быстрой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной головной боли) и хорошей переносимостью.

Проведенные исследования продемонстрировали эффективность элетриптана (Релпакс) влечении острых приступов мигрени у пациентов, неудовлетворенных предшествующим лечением НПВП и комбинированными анальгетиками.

Что следует помнить при назначении триптанов?

http://paininfo.ru/off-line/gallery/Diagnosis_and_treatment_of_migraine/004.png

 

  • Стартовая доза всех триптанов равна одной таблетке.

  • Прием второй дозы (таблетки, не ранее чем через 2 часа после приема первой дозы) можно рекомендовать в случае если пациент почувствовал некоторое облегчение, но эффект оказался недостаточным.

  • Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту «не помогает», тогда следует попробовать другой препарат из этой группы.

 

Противопоказания для применения триптанов

Избегать приема триптанов следует при следующих заболеваниях/состояниях:

  • неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов

  • сочетания нескольких факторов риска ишемической или цереброваскулярной болезни

  • беременность

Алгоритм разработал д.м.н. Данилов Ал.Б. Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова

Оптимальные подходы к купированию приступа мигрени: прошлое, настоящее и будущее

Екушева Е.В.

О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь.. гемикрания, при которой болит полголовы...от нее нет средств, нет никакого спасения... М.А. Булгаков «Мастер и Маргарита»

Головные боли являются одной из актуальных проблем современной медицины. Среди многообразия причин цефалгии одно из ведущих мест принадлежит мигрени, которая является вторым по частоте видом первичной головной боли и встречается в популяции с частотой от 3 до 16% [1], причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин (6–25% и 2–15% соответственно) [1,2]. Это пароксизмальное, наследственно обусловленное заболевание, которое проявляется интенсивными, чаще односторонними приступами пульсирующей головной боли, как правило, сопровождающейся тошнотой, рвотой, фоно– и/или фотофобией, а также различным сочетанием неврологических, желудочно–кишечных и вегетативных проявлений. Мигрень – одно из самых известных заболеваний в истории человеческой цивилизации, которым страдают довольно честолюбивые, обладающие высоким уровнем притязаний, ответственные и добросовестные, любящие быть в центре внимания и в то же время уязвимые, люди. Они упрямы, требовательны к себе и другим, склонны перегружать себя работой. С мигренозной головной болью были знакомы Ю. Цезарь, И. Ньютон, Л. Бетховен, К. Маркс, Ч. Дарвин, Ф. Шопен, А. Нобель, Г. Мопассан, М. Тюдор, Р. Вагнер, Ф. Ницше, З. Фрейд, Э. По, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и многие другие известные люди. Первое описание мигрени появилось более 5 тысяч лет назад в клинописных таблицах древних шумеров. Упоминания о ней есть и у Гиппократа (в труде «Афоризмы»), Авиценны (в «Каноне врачебной науки»), Цельса (в трактате «Аrтеs»). Эта болезнь была прекрасно известна целителям Древнего Египта еще в VIII в. до н.э. – папирусы с описанием сопутствующих симптомов и прописями для ее лечения дошли и до наших дней. В книге «Цжичжуан» (581 г. до н.э.) сообщалось, что китайские врачи пытались лечить головную боль методом чжень–цзю–терапии (иглоукалывание и прижигание). Первое подробное описание мигрени сделал древнегреческий врач АретейКаппадокийский (I в. до н.э.) в своей книге «Об острых и хронических заболеваниях», назвав эту болезнь «heteroсrania» (от греч. «hetero» – другая, чужая и «cranion» – череп). Однако до наших дней дошло иное название – то, которое ей дал древнеримский врач Клавдий Гален – «hemicrania» (от греч. «hemi» – полу–, половина и «cranion» – череп), тем самым подчеркнув одну из отличительных особенностей этого заболевания – локализацию боли в одной половине головы. Он впервые предположил, что основная причина мигрени заключается в изменении кровеносных сосудов. Древнегреческое «hemicrania» впоследствии римлянами было изменено на «hemicranium», а в разговорной латыни трансформировалось в «migrana». В английском языке это слово возникает как «migraine» (1398 г.), «myegrym» (1460 г.), «migrien» (1579 г.), «megrim» (1713 г.) и далее во французском (1777 г.) – трансформируется в «migraine», откуда и было заимствовано русским языком. Специфичность клинических проявлений мигрени способствовала выделению ее в самостоятельное, отличное от других головных болей заболевание. В XVIII в. швейцарскими врачами были описаны клинические формы мигрени (глазная, гемиплегическая, менструальная) и множество факторов, провоцирующих боль, в числе которых впервые был назван шоколад. АрманТруссо (1801–1867) первым рекомендовал для лечения мигрени использовать эрготы в виде отвара из 6–12 зерен, а Н.И. Ковалевский в монографии «Мигрень (Hemicrania)» (1897 г.) обсуждал использование эрготина для купированияприступа. В 1873 г. вышла книга Эдварда Ливинга «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях», которая до настоящего времени считается одним из наиболее обстоятельных трудов, посвященных клиническим отличительным особенностям этой болезни. Основоположник психоанализа З. Фрейд, страдавший мигренью, создал психоаналитическую теорию боли. Взгляды этого ученого были опубликованы в монографии Мебиуса «Мигрень» (1894 г.), где была указана важность сосудистого и нейрогенного механизмов в патогенезе болезни, что позже было подтверждено экспериментально. Разработка и внедрение препаратов для купированияприступа мигрени, применяемых сегодня, тоже имеют свою историю. Ацетанилид, первый производный анилида, был внедрен в медицинскую практику в качестве болеутоляющего средства под названием «аntifebrin» (1886 г.) [3], однако его выраженная токсичность привела к поиску других, более безопасных препаратов из этой группы. В 1877 г. Х. Морзе синтезировал парацетамол, примененный в клинической практике спустя 10 лет Д. Мерингом. Однако ошибочное представление о токсичности препарата привело к тому, что широкое распространение парацетамол получил лишь в середине XX в. Прототипом современных НПВП была ацетилсалициловая кислота, впервые синтезированная Ф. Хоффманом в конце XIX в. Токсичность высоких доз препарата явилась мощным стимулом для разработки новых, «несалицилатных» НПВП. Наиболее интересные результаты были получены в исследовательской лаборатории фирмы «Гейги» в отношении диклофенака натрия как соединения с улучшенными биологическими свойствами (1966 г.). Сначала препарат использовался в ревматологии, в дальнейшем стал использоваться шире, в том числе и для купированиямигренозныхприступов. Уже в конце XIX в. использовалась «микстура от головной боли», содержащая производное ацетилсалициловой кислоты и анилида, кофеин, а иногда и барбитураты [3]. В начале XX в. появление сосудистой теории заболевания, рассматривающей вазодилатацию как ключевой момент мигренозной атаки, совпало с изучением фармакологических эффектов эрготамина: выделение кристаллического эрготамина из экстракта спорыньи А. Стоулом (1918 г.), первое успешное клиническое исследование препарата для купированияприступа А. Майером (1925 г.), подтвержденное Р. Траутманном при помощи плацебо–контроля (1928 г.). Позднее был синтезирован дигидроэрготамин (1943 г.), однако более слабый вазоконстрикторный эффект при купировании приступа по сравнению с эрготамином привел к тому, что в дальнейшем препарат стал даже использоваться в качестве профилактического средства. Его эффективность при лечении приступов была доказана в нескольких рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с мигренью [4]. В начале 80–х годов прошлого века был создан суматриптан – первый препарат триптанового ряда (производный серотонина – 5–гидрокситриптамина), с 1990 г. известный как «имигран». В дальнейшем были созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами – триптаны 2 поколения (наратриптан, золмитриптан, ризотриптан), более липофильные и проникающие через гематоэнцефалический барьер. Существует ряд теорий, в которых предпринята попытка объяснения этиопатогенеза мигрени. Среди основных механизмов возникновения заболевания обсуждаются генетические, нейрохимические и нейрогенные факторы [5]. Доказано, что мигрень имеет нейроваскулярную природу, и важнейшим механизмом, запускающим приступ и обусловливающим развитие и сохранение боли, является активация тригеминоваскулярной системы (ТВС) как ключевой в реализации болевой фазы приступа (тригеминоваскулярная теория) [1,5]. В результате активации ТВС возникает вазодилатацияинтракраниальных сосудов с экстравазацией или выделением в кровь болевых пептидов (кальцитонин–ген–родственного пептида, гистамина и оксида азота) [5], вокруг расширенных сосудов возникает нейрогенное воспаление. Активация тригеминоваскулярной системы обусловлена повышенной возбудимостью коры головного мозга с последующим вовлечением в процесс стволовых механизмов и наличием определенного «мигренозного порога» у этих пациентов, что подтверждено многими электрофизиологическими исследованиями [5]. Ряд эндогенных и экзогенных факторов, включая мигренозные триггеры, влияют на преодоление этого порога и возникновение приступа. В основе хронизации мигрени лежит феномен центральной сенситизации, связанный с повышенной нейрональной возбудимостью [5]. Несмотря на то, что история изучения мигрени насчитывает уже не одно тысячелетие, интерес к этой проблеме остается неизменно высоким. Это связано в первую очередь с тем, что заболевание отмечается у лиц молодого и трудоспособного возраста, влияя на качество жизни, в том числе на социальную и профессиональную активность. Так, ВОЗ включила мигрень в список 20 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [6]. Современный этап в изучении мигрени характеризуется изучением генетических, нейрофизиологических, нейрохимических и иммунологических аспектов патогенеза мигрени, и что особенно важно – поиском эффективных абортивных и профилактических средств ее лечения. Общие принципы лечения мигрени заключаются в купировании уже развившегося приступа и профилактической терапии, направленной на предотвращение повторных атак. Несмотря на многообразие средств для лечения мигренозных приступов, не все из них позволяют эффективно купировать приступ, что является дополнительным фактором дезадаптации пациентов. В настоящее время эффективным считается средство, купирующее две из трех мигренозных атак в течение 2 ч после приема [5]. В идеале препарат для купирования приступа должен быть простым в применении, хорошо переноситься, быстро оказывать противоболевое действие (улучшение в течение получаса) и влиять на сопутствующие симптомы, также головная боль не должна рецидивировать после использования препарата, что позволяет пациентам восстановить привычную активность. Выбор лекарственного средства для купирования атаки зависит от тяжести заболевания (стратифицированный подход терапии мигрени) [7], т.е. от интенсивности боли и степени нарушенной трудоспособности. Количественная оценка тяжести заболевания проводится с помощью шкалы MIDAS (MigraineDisabilityAssessmentScale), согласно которой группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности цефалгии, а группа IV – тяжелой степени дезадаптации и выраженной головной боли [8]. Для редких приступов слабой и умеренной интенсивности с незначительным нарушением общего состояния показаны неспецифические анальгетики: простые (ацетилсалициловая кислота, парацетамол) и комбинированные (цитрамон, каффетин, пенталгин и др.), НПВП (индометацин, диклофенак, напроксен, ибупрофен, кетопрофен). Надо отметить, что эффективность НПВП с модифицированными физико–химическими свойствами (диклофенака калиевая соль) сопоставима с триптанами [1]. Вышеуказанные препараты обладают неспецифическим механизмом действия, в том числе это уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.) и активация антиноцицептивных механизмов ствола мозга. Выбирать препарат следует с учетом прошлого опыта использования лекарств, риска желудочно–кишечных осложнений и других сопутствующих заболеваний у пациента. Необходимо также учитывать, что при применении комбинированных лекарственных средств, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, чаще и быстрее развивается зависимость, чем к простым анальгетикам или НПВП, что ведет к возникновению абузусной головной боли. Безопасным в этом отношении является прием не более 2 таблеток анальгетиков не чаще 2 раз в неделю. Возможно добавление противорвотных препаратов (метоклопрамид, домперидон) для стимуляции ослабленной во время приступа перистальтики, что уменьшает выраженность тошноты и рвоты и улучшает всасываемость других средств. Если применение простых или комбинированных анальгетиков, НПВП оказалось неэффективным, оправдано применение эрготаминсодержащих препаратов, которые, согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с наиболее распространенными формами головной боли [9], являются препаратами «второго шага» для купирования приступа наряду с триптанами. Механизм действия эрготамина, как и триптанов, связан с воздействием на серотониновые (5НТ) рецепторы, он является неселективным агонистом 5НТ1А,1В,1D,1F–рецепторов, при этом сродство эрготамина к 5НТ1В/1D–рецепторам в 2 раза выше, чем триптанов [10]. Агонизм постсинаптических 5НТ1В–рецепторов вызывает сокращение интракраниальныхэкстрацеребральных артерий оболочек мозга, ответственных за болевые ощущения во время мигренозного приступа. Ингибирование центральной сенситизации во время атаки обусловлено воздействием эрготамина на 5НТ1В–рецепторы в стволе головного мозга [4]. Агонизмпресинаптических 5НТ1D–рецепторов препятствует выделению вазоактивных нейропептидов из окончаний тройничного нерва, подавляет ноцицептивнуюнейротрансмиссию на уровне хвостатого ядра тройничного нерва и активность ядра одиночного такта, что уменьшает тошноту и рвоту [11]. Таким образом, серотонинергический эффект эрготамина заключается в уменьшении вазодилатации, подавлении нейрогенного воспаления, ингибировании ноцицептивнойнейротрансмиссии с повышением порога болевой чувствительности и снижении активности структур головного мозга, ответственных за развитие сопутствующих симптомов. Эрготамин также является агонистом α–адренорецепторов и дофаминовых D2–рецепторов, хотя считается, что именно аффинитет к данным подтипам рецепторов обусловливает развитие нежелательных явлений [11]. Эффективность перорального приема эрготамина в купировании приступа мигрени доказана в пяти рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях [10]. Несмотря на то, что скорость наступления эффекта у суматриптана (100 мг), ризатриптана (10 мг) и элетриптана (40 мг) была выше, чем у комбинации эрготамина и кофеина, оказалось, что возврат головной боли при использовании эрготамина достоверно реже, чем у указанных триптанов [12], что очень важно для пациентов с длительными приступами. При этом эффективность ректальных свечей с эрготамином несколько выше (купирование цефалгии у 73% пациентов), чем у суматриптана (у 63%), что предполагает использование этой лекарственной формы у больных с быстрым нарастанием интенсивности боли и при выраженной тошноте и рвоте. Эрготамин, как и другие препараты для купирования мигрени, способен вызывать абузусную головную боль и хронификацию цефалгии, поэтому рекомендуемая кратность приема должна составлять не более 2 дней в неделю с перерывом не менее 4 дней [13]. Исключение составляет менструальная мигрень и мигренозный статус, когда использование препарата предполагается в течение нескольких дней подряд. Однако при абузусной триптан– или анальгетикиндуцированной головной боли именно эрготаминсодержащие препараты могут быть эффективной альтернативой для пациентов при купировании цефалгии. В настоящее время в европейских странах парентеральная форма эрготамина используется в практике скорой помощи для купирования мигренозного статуса, длительных, тяжелых приступов и приступов, резистентных к другим видам терапии [13]. Одним из комбинированных противомигренозных пероральных препаратов, содержащих эрготамин, который не так давно появился на российском рынке, является Номигрен, который производит компания «Bosnalijekd.d.» (Босния и Герцеговина), при этом мировой опыт применения Номигрена в течение 40 лет свидетельствует о его высокой клинической эффективности, хорошей переносимости и безопасности в лечении пациентов с мигренью [2,14]. В состав препарата Номигрен входит эрготамина тартрат (0,75 мг), пропифеназон (200 мг), камилофина хлорид (25 мг), меклоксамина цитрат (20 мг) и кофеин (80 мг). Активные субстанции Номигрена оказывают синергическое воздействие, влияя на соответствующие звенья патогенеза мигрени: камилофин купирует спазм сосудов в продромальный период мигрени; эрготамин устраняет вазодилатацию во второй фазе мигрени; кофеин обеспечивает лучшее всасывание и биодоступность эрготамина, потенцируя его эффект; пропифеназон подавляет асептическое нейрогенное воспаление и оказывает центральное аналгезирующее действие, повышая порог болевой чувствительности рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам (гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин). Синергичное действие оказывает также мелоксамин, который восстанавливает проницаемость сосудистой стенки, снимает ее отек, а также оказывает антихолинергическое, антигистаминное, умеренно седативное и противорвотное действие. Следует отметить, что наличие дополнительных компонентов препарата позволило уменьшить дозу эрготамина тартрата до 0,75 мг, что существенно уменьшает риск развития нежелательных явлений. Это подтверждает тот факт, что в проведенных исследованиях даже продолжительный прием Номигрена не вызывал явлений эрготизма [15,16]. Проведенные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования клинической эффективности Номигрена подтвердили эффективность и хорошую переносимость данного лекарственного средства [15–17]. Было показано, что препарат снимает не только боль, но и другие симптомы мигренозной атаки (тошноту, рвоту, светобоязнь), значительно улучшая состояние пациенток со средними и тяжелыми приступами [15,16]. Так, применение Номигрена было эффективным у 91,6% пациентов (70% – полное купирование цефалгии или значительное уменьшение ее выраженности и продолжительности; 21% – снижение интенсивности боли и продолжительности приступа) [17]. Надо отметить, что в исследовании принимали участие пациенты с мигренью (401 человек), 80% из них имели тяжелые приступы [17]. Таким образом, роль препаратов эрготамина в лечении мигрени в настоящее время активно пересматривается. В течение длительного времени препараты эрготамина и дигидроэрготамина были единственной группой средств со специфическим противомигренозным действием. И хотя с появлением триптанов, обладающих более высокой селективностью и лучшим профилем безопасности, они стали препаратами второй линии, эти средства являются препаратами выбора при тяжелых продолжительных мигренозных приступах с выраженными сопутствующими симптомами, прежде всего тошнотой и рвотой. Пролонгированный эффект эрготамина позволяет использовать препарат у больных с тенденцией к рецидиву головной боли в течение суток и более и при менструальной мигрени [18,19], а также при триптан– или анальгетикиндуцированной абузусной головной боли для купирования приступов как в период отмены препаратов, так и в дальнейшем. Препараты этой группы могут быть также рекомендованы пациентам при плохой переносимости или отсутствии эффекта средств триптанового ряда, поскольку эрготамина тартрат имеет больший аффинитет к 5НТ1В/1D–рецепторам, чем триптаны [11,13]. Таким образом, разработка новых лекарственных форм эрготаминсодержащих препаратов с улучшенной абсорбцией активного вещества и лишенных нежелательных компонентов позволяет повысить эффективность купирования приступа мигрени, снизить дозу эрготамина и, следовательно, улучшить переносимость терапии. Не так давно показана эффективность ингаляционной формы дигидроэрготамина – левадекса (МАР0004), подтвержденная в рандомизированном контролируемом исследовании [20], однако препарат пока недоступен в России. Пациентам с выраженной или умеренной интенсивностью головной боли и/или выраженной дезадаптацией целесообразно сразу начать терапию мигренозного приступа с назначения препаратов триптанового ряда (элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан). Эти высокоэффективные средства – «золотой стандарт» лечения приступа мигрени, действующие на основные звенья патогенеза заболевания. Они являются селективными агонистами 5НТ1В/1D–рецепторов, подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также сокращение расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство. Назначение триптанов, с одной стороны, позволяет снизить количество препаратов, принимаемых пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли. С другой стороны, 30% пациентов с мигренью резистентны к терапии триптанами [21]. Причинами неэффективности являются поздний прием препарата или прием недостаточной дозы, низкая и непостоянная абсорбция, развитие сенситизации нейронов тригеминальной системы [22,23] и индивидуальная нечувствительность к конкретномутриптану, причем это не всегда распространяется на другие препараты этой группы. Они доступны в нескольких лекарственных формах (таблетки, назальный спрей, свечи, подкожные инъекции в странах Европы и США). При выраженных явлениях тошноты и рвоты целесообразно использование интраназальных (спрей с триптаном), ректальных, внутривенных и внутримышечных путей введения. В настоящее время завершены клинические исследования новых лекарственных форм суматриптана – подкожного безыгольчатого приспособления для введения препарата, более безопасного, чем обычная инъекционная форма [24], и быстродействующего трансдермального пластыря [25]. При тяжелых дезадаптирующих приступах комбинация НПВП и триптанов более эффективна, чем их отдельное применение [1]. В некоторых случаях целесообразно использование опиоидных анальгетиков в комбинации с НПВП. При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8–12 мг внутривенно или внутримышечно). В последние годы наряду с триптанами и эрготами на различных этапах преклинических и клинических исследований находятся противомигренозные препараты новых классов. Это агонисты 5НТ1F–рецепторов – ласмидитан (COL–144) [26,27], антагонисты кальцитонин–ген–связанного пептида – ольцеджепант (BIBN4096BS) и телкаджепант (МК–0974), ингибиторы NO–синтазы, обладающие также агонизмом к 5HT1В/1D–рецепторам, – NXN–188, антагонисты глутаматных рецепторов – тезампанел (LY–293558) и BGG492 [25], конкурирующие агонисты ЕР4 рецепторов – BGC20–1531 и агонисты рецепторов орексина А [28]. Таким образом, эффективное лечение приступа мигрени является далеко не простой задачей и возможно лишь при индивидуальном подборе лекарственного препарата с учетом данных о длительности и тяжести мигренозной атаки, сопровождающих симптомах, степени дезадаптации пациента, наличии сопутствующих заболеваний, индивидуальной чувствительности к препаратам и прошлого опыта их применения. Литература 1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень. Патогенез, клиника и фармакотерапия: руководство для врачей. М. – МЕДпресс–информ, 2011.– 256 с. 2. Dousset V., Henry P., Michel P. Epidemiology of headache // Rev. Neurol. – 2000.– Vol. 156 (Suppl. 4). – P. 4S24–4S29. 3. Bertolini A., Ferrari A., Ottani A. et. al. Paracetamol: new vistas of an old drug // CNS drug reviews. – 2006. –Vol. 12.– P. 250–275. 4. Silberstein S.D., McCrory D.C. Ergotamine and dihydroergotamine: history, pharmacology, and efficacy // Headache. – 2003.–Vol. 43.– P. 144–166. 5. Боль (практическое руководство для врачей) / Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. – М.: Издательство РАМН, 2011. – 512с. 6. Henry P., Dousset V., Creac’h C. Management of chronic headache // Rev. Neurol. – 2000. – Vol.156 (Suppl. 4). – 4S101–4S112. 7. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. – 1998.– № 4.– С. 7–9. 8. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. – 1998. – № 38. – С. 87–96. 9. Стайнер Т. Дж. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Под.ред. В.В.Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. – М.: ОГГИ. Рекламнаяпродукция, 2010 – 56с. 10. Baron E.P., Tepper S.J. Revisiting the role of ergots in the treatment of migraine and headache // Headache. – 2010.–Vol. 50. – P. 1353–1361. 11. Азимова Ю.Э., Осипова В.В. Мигрень и эрготы: от истории к современности // Consiliummedicum. – 2011.– Vol. 1. – P. 21–23. 12. Tfelt–Hansen P.C., Koehler P.J. History of the use of ergotamine and dihydroergotamine in migraine from 1906 and onward // Cephalalgia. – 2008.– Vol. 28.– P. 877–886. 13. ТабееваГ.Р., ЯхноН.Н. Мигрень. – М.:ГЭОТАРМедиа, 2010. – 624 с. 14. Dalessio D.J., Headache. Textbook of Pain / Wall P.D., Melzack R. (eds.). – New York: Churchill Livingstone, 1984.–P. 277–292. 15. Григорова И.А., Лещенко О.К. Номигрен в структуре патогенетического лечения мигрени и мигренозного приступа // БуковинськийМедичнийВiсник. – 2005.– № 3. –С. 17 –22. 16. Мищенко Т.С., Реминяк И.В. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени. Номигрен в патогенетической терапии мигрени // Украинский вестник психоневрологии. – 2004. – № 2. – С. 46–54. 17. Drees–Kulow M.L. Experienceswith a migrainecompoundinmedicalpractice. A multicenter study with Avamigran // ZFA (Stuttgart). – 1983.– Vol. 59.– P. 215–218. 18. Allais G., CastagnoliGabellari I. et al. Menstrual migraine: clinical and therapeutical aspects // Expert. Rev. Neurother. – 2007.– Vol. 7.– P. 1105–1120. 19. Данилов А.Б., Коржавина В.Б. Современные подходы к лечению пациентов с мигренью // РМЖ – 2011; Специальный выпуск: Болевой синдром.– C. 16–19. 20. Aurora S.K., Silberstein S.D., Kori S.H., et al. MAP0004, orally inhaled DHE: a randomized, controlled study in the acute treatment of migraine // Headache. – 2011.– Vol. 51.– P. 507–517. 21. Dodick D.W. Triptannonresponder studies: implications for clinical practice // Headache.–2005.– Vol. 45. – P. 156–162. 22. Екушева Е.В., Филатова Е.Г. Залдиар в лечении приступов мигрени // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.– 2007. – № 107, 10. – С. 74–76. 23. Екушева Е.В., Филатова Е.Г. Лечение приступов мигрени: эффективность, переносимость и безопасность Залдиара // Consiliummedicum. – 2007.– № 9, 8. – С. 66–69. 24. Brandes J.L., Cady R.K., Freitag F.G. et al. Needle–free subcutaneous sumatriptan (SumavelDosePro): bioequivalence and ease of use // Headache. – 2009. – Vol. 49. – P. 1435–1444. 25. Rapoport A.M., Freitag F., Pearlman S.H. Innovative delivery systems for migraine: the clinical utility of a transdermal patch for the acute treatment of migraine // CNS Drugs. – 2010.– Vol. 24.– P. 929–940. 26. Ferrari M.D., Farkkila M., Reuter U. et al. Acute treatment of migraine with the selective 5–HT1F receptor agonist lasmiditan – a randomized proof–of–concept trial // Cephalalgia.– 2010. – Vol. 30. – P. 1170–1178. 27. Nelson D.L., Phebus L.A., Johnson K.W. et al. Preclinical pharmacological profile of the selective 5–HT1F receptor agonist lasmiditan // Cephalalgia. – 2010.–Vol. 30. – P. 1159–1169. 28. Азимова Ю.Э., Осипова В.В. Лечение приступа мигрени: новые возможности и перспективы // РМЖ – 2011.– № 15. – С. 954–957.

Особенности терапии болевых синдромов в практике врача–интерниста (лекция)

Румянцева С.А.

Несмотря на то что боль и болевыесиндромы в практике врача–интерниста являются одной из самых частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу, тонкости диагностики генеза болевыхсиндромов и адекватная их терапия во многих случаях представляет значительные затруднения именно для врачей общего профиля. В настоящем обзоре мы рассмотрим основные виды болевыхсиндромов, факторы их патогенеза и адекватные саногенетические подходы к их лечению. Для удобства наших читателей материал будет представлен в слайдо–табличной форме, при которой каждый слайд является ответом на частые вопросы практикующих врачей. Итак: 1. Что такое боль? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-1.gif

2. Какие самые частые причины обусловливают возникновение болей и как их в связи с этим классифицировать? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-2.gif

3. На боли какой локализации пациенты жалуются чаще всего? Чаще всего пациенты жалуются на болевыесиндромы в области головы. А что такое головная боль? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-3.gif Самой частой на сегодняшний день формой головных болей, особенно среди лиц молодого возраста, являются головные боли напряжения (ГБН): http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-4.gif

Очень часто пациенты жалуются на нейропатические боли различной локализации (локализация болевогосиндрома зависит от вовлечения в процесс тех или иных нейрональных структур, в том числе нервных стволов, корешков, сплетений, позвоночника). Поражения разных отделов приводят к таких формам патологии как: http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-5.gif

4. Какие патогенетические механизмы лежат в основе болевых синдромов нейропатического генеза? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-6.gif

5. Как происходит нарастание (индукция) острых болевых синдромов? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-7.gif

6. Почему не купированные быстро болевые синдромы так опасны? Потому что быстро возникает системная реакция на боль. http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-8.gif

7. Каковы основные направления в комплексной терапии болевых синдромов? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-9.gif

8. Как можно классифицировать боль по ее силе и выраженности? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-10.gif

9. Каковы фармакологические подходы к терапии болей различной выраженности, т.е. какие группы препаратов необходимо применять при болях различной силы? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-11.gif

10. Как мы видим, НПВП применяют в качестве основного или дополнительного средства при лечении болей разной силы. Спектр этих препаратов чрезвычайно широк. Чем необходимо руководствоваться врачу при выборе средств для максимально эффективной терапии болевых синдромов? Что должно лежать в основе назначения адекватной терапии с применением НПВП и терапии, которая может предотвратить осложнения от их применения? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-12.gif

11. Почему использование селективных НПВП имеет несомненные преимущества при терапии болевых синдромов, особенно, если предполагается длительный курс лечения? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-13.gif

12. Какие препараты из селективных НПВП можно использовать при лечении болевых синдромов различного генеза и локализации? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-14.gif http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-15.gif

13. Каковы схемы терапии болевых синдромов различного генеза? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-16.gif

14. Какие препараты могут давать нежелательные лекарственные взаимодействия, т.е. усиливать или вызывать появления болей? http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-17.gif http://rmj.ru/data/articles/Image/t17/n11/765-18.gif







Дополнительные услуги для пациентов
1. Выпуск и бесплатное предоставление методической литературы по различным заболеваниям
2. Первичный отбор на проведение нейрохирургического вмешательства больных с болезнью Паркинсона, эссенциального тремора, эпилепсии и др.
3. Проведение школ здоровья для пациентов и родственников «Как жить с болезнью Паркинсона, эпилепсией и тд.»
4. Бесплатный консультационный форум «Болезнь Паркинсона. Вопросы пациента - ответы доктора».
5. Создание индивидуальных соматических паспортовздоровья
6. Возможность организации консультации с ведущими профессорами РФ (Москва, Санкт-Петербург и тд.), крупных государственных и частных клиник и кафедр (очно, заочно, телемедицина)